Las manifestaciones clínicas de la gota

La gota es una enfermedad debida a la formación y depósito de urato mono sódico (UMS) en estructuras intraarticulares. La formación de los cristales requiere niveles elevados de ácido úrico en suero (hiperuricemia) y es reversible. Se caracteriza por episodios de artritis aguda y recurrente; la inflamación articular se relaciona siempre con la presencia de cristales de UMS en las articulaciones inflamadas, y su identificación permite un diagnóstico preciso. El tratamiento de la inflamación articular es muy eficaz, y la normalización de la uricemia permite la disolución de los cristales, con lo que la gota se cura, aunque la hiperuricemia requiere tratamiento indefinido.

Ácido úrico e hiperuricemia

El ácido úrico es un producto de desecho que resulta de la degradación de las purinas (adenina y guanina) y es eliminado por la orina.

El ácido úrico no disociado tiene una solubilidad muy baja (6.5mg / dl a 37ºC). Aunque la solubilidad del urato monosódico en agua es mucho mayor, la concentración de sodio es tal que el producto de solubilidad del urato monosódico es superado a esta concentración y puede cristalizar en el organismo con consecuencias desafortunadas. Pueden formarse cálculos de urato cálcico en riñón y vejiga ocasionalmente y, especialmente, cuando la orina es inusualmente acida. En pacientes con hiperuricemia es común, la formación de cristales de urato monosódico en las articulaciones.

Los niveles normales de uricemia (Tasa de ácido úrico contenido en la sangre) dependen del sexo y también de la edad. En edades prepuberales, hombres y mujeres tienen niveles bajos de uricemia, y por ello los niños no padecen hiperuricemia ni gota. Tras la pubertad, en los hombres ya puede presentarse hiperuricemia. En las mujeres, la hiperuricemia solo aparece tras la menopausia; esto explica que, salvo raras excepciones, las mujeres no padezcan gota antes de ese momento, y después lo hagan con menor frecuencia que los hombres.

Esencialmente existen dos razones para que aumenten los niveles de uricemia: a) aumento de la cantidad de ácido úrico producido por el organismo, b) disminución de la excreción renal, coexistiendo ambos mecanismos en ocasiones.

El aumento de la producción de ácido úrico se debe bien a una mayor cantidad de purinas ingeridas, o bien a un aumento de las purinas endógenas formadas, como ocurre en el curso de algunos tumores o enfermedades proliferativas hematológicas. Algunos defectos enzimáticos resultan en un aumento de la cantidad de ácido úrico formado y excepcionalmente son causa de gota grave, acompañada de litiasis renal.

La disminución del aclaramiento renal de ácido úrico es la causa más común de hiperuricemia y gota; puede resultar de la ingesta de fármacos tales como diuréticos acido nicotínico o etambutol o ciclosporina, causante de hiperuricemia y gota en pacientes y gota en pacientes trasplantados. La intoxicación por plomo también reduce el aclaramiento renal de ácido úrico, y es la causa de la llamada “gota saturnina”. En la actualidad se considera a la hiperuricemia como parte del síndrome de resistencia a la insulina (de ahí el cuadro del gotoso obeso, con hipertensión e hiperlipidemia).

Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones de la gota son episódicas, alternando con periodos asintomáticos prolongados llamados intercríticos. La manifestación habitual y característica es la inflamación aguda e intensa en articulaciones o en otras estructuras sinoviales, como son las bursas; esta artritis suele ser monoarticular. En algo menos de la mitad las ocasiones, la enfermedad se inicia en la articulación, metatarsofalángica del primer dedo del pie, localización de inflamación que se conoce como podagra, aunque la podagra puede tener otras causas; también puede presentarse como artritis en el tarso, tobillo, rodilla, muñeca o alguna articulación metacarpofalángica o interfalángica de la mano. La Bursa preaquilea o la Bursa olecraniana también se inflama con frecuencia. Las articulaciones de las extremidades inferiores se suelen afectar con mayor frecuencia. En raras ocasiones pueden inflamarse otras articulaciones periféricas como la cadera o la acromioclavicular. La afección del esqueleto axiales posible, pero muy infrecuente. En todo caso la posibilidad de la gota debe considerarse ante cualquier artritis aguda o crónica no filiada. El comienzo de la gota puede ser oligoarticular (afectando a dos o más articulaciones) en un 10% de los pacientes y sobre todo en mujeres postmenopáusicas, en las que la enfermedad puede tener una presentación más poliarticular. En personas de edad avanzada las manifestaciones de la gota pueden ser indolentes y simular artropatías degenerativas. En ausencia de tratamiento, los ataques de gota ceden espontáneamente en dos o tres semanas. Antes o después, estos pacientes presentan nuevos episodios de inflamación en la misma u otra articulación. Con el tiempo, los ataques de gota suelen ser más frecuentes y más duraderos, y es probable que sean más poliarticulares. Sin embargo, algunos pacientes tienen una enfermedad muy indolente, y tas un ataque pueden pasar periodos intercríticos muy prolongados sin ningún síntoma.

Los ataques de gota pueden iniciarse a raíz de factores desencadenantes, tales como enfermedades graves, u ocurrir tras intervenciones quirúrgicas. Hay pacientes que relacionan los ataques con el abuso de bebidas alcohólicas o la ingesta de determinados productos, o a traumas locales. Se ha atribuido a las oscilaciones bruscas de la uricemia la propiedad de inducir ataques

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