Litisis Renal

[pic 1]

UNIVERSIDAD METROPOLITANA

CARRERA DE ENFERMERÍA

DOCENTE: LIC. ANGIE VILLAMAR GAVILANES, Mgs.

CASO CLÍNICO

Nombre y Apellidos del estudiante: Cristian Adrian Corral Cando 

Fecha: 14/07/2021

Breve historia del paciente (no sobrepasar esta página):

Paciente de 45 años que acude a urgencias por dolor lumbar cólico sin fiebre. Desde hace una semana presenta dolor de características cólicas que afecta a zona hipogástrica, yendo en aumento en las últimas 24h y con aparición de náuseas, vómitos, imperiosidad miccional y disminución de la diuresis.

ANTECEDENTES PERSONALES:

Datos clínicos: VIH, colitis inespecífica en control por digestivo, divertículo de Merckel que se evidenció en gammagrafía pero no en quirófano.  Intervenido quirúrgicamente de apendicectomía en 2013.  Cólicos renales previos en 2012, 2013 y 07/2020 con expulsión espontánea.

Medicación actual: Biktarvy 50/200/25mg 1/24h (en tratamiento desde Noviembre de 2011), Tramadol 50mg si precisa.

Alergias: Pirazolona, Salazopirina.

EXPLORACIÓN GENERAL:

• Paciente consciente y orientado.
• Bien hidratado y con buena perfusión.
• Auscultación pulmonar: Eupnéico, normoventilación en todos los campos.
• Auscultación cardiaca: rítmico, no se auscultan soplos.
• Abdomen: blando y depresible. No doloroso a la palpación. No se aprecian masas ni visceromegalias. Peristaltismo normal. No se auscultan soplos abdominales.
• EEII: Sin edemas en extremidades inferiores.
• Constantes: Tensión arterial 171/98 mmHg, frecuencia cardiaca: 96 p.m., temperatura 36,3°C, saturación de oxígeno 96%.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Analítica de sangre:

Hemograma: Hemoglobina 16.1, hematocrito 47,4%, plaquetas 333000, leucocitos 15200.

Coagulación: INR 0.81%.

Bioquímica normal.

Analítica de orina: hematuria con 10-25 leucocitos por campo.

Radiografía de abdomen: litiasis de 8x6mm en trayecto ureteral izquierdo, tercio distal. Sin otras imágenes sospechosas de litiasis renoureterales.

Ecografía: Riñones de tamaño y morfología conservadas, con buena diferenciación córtico-medular. Vejiga replecionada con detritus en su interior. Ectasias pielocaliciales grado I en riñón izquierdo.

Tras la clínica presente y el resultado de las pruebas, el paciente es diagnosticado de cólico renal complicado. Se canaliza vía periférica y se administra tratamiento analgésico y antiemético.

El paciente sigue presentando dolor persistente rebelde al tratamiento analgésico administrado en urgencias, por lo que es visto por el urólogo y se decide ingreso en hospitalización para tratamiento analgésico y expulsivo.

A su llegada a la planta es portador de una vía periférica permeable. Se inicia tratamiento prescrito y se comienza con analgesia en perfusión continua. Se le realizada la valoración de enfermería y planifican los cuidados, encaminados principalmente al manejo del dolor, la ansiedad y las náuseas.

A los tres días de evolución el paciente continúa afebril, con el dolor controlado y buen estado general. No se produce expulsivo de la litiasis de forma espontánea durante el ingreso, por lo que se cursa solicitud para litotricia de manera ambulatoria. Se decide dar el alta al domicilio con las siguientes recomendaciones:

• Beber abundantes líquidos.
• Si dolor Paracetamol 1gr c/8h, si más dolor Tramadol 50mg asociado a Ondansetron 8mg
• Cefixima 400mg/24h durante 5 días.
• Tamsulosina 0.4mg/24h hasta expulsión de litiasis
• Se le comunicará telefónicamente fecha para litotricia.
• Si complicaciones acudir a urgencias.

VALORACIÓN SEGÚN NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de oxigenación.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Eupnéico y con buena saturación basal.

1. Necesidad de nutrición e hidratación.

De manera habitual sigue una dieta adecuada y equilibrada. Normohidratado. Toma más de 2 litros de agua al día y lleva una dieta pobre en sal, grasas, calcio y proteínas. En la actualidad presenta náuseas y vómitos en episodios de dolor y desde hace 24h.

1. Necesidad de eliminación.

Presenta disminución de la diuresis, hematuria e imperiosidad miccional.

1. Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Necesita moverse de manera continua ya que el dolor le impide mantener una postura adecuada.

1. Necesidad de descanso y sueño.

Refiere no haber dormido durante la noche pasada  a causa del comienzo del dolor.

1. Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Se viste y desviste sin necesidad de ayuda.

1. Necesidad de mantener la temperatura corporal.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Afebril a su llegada a urgencias y durante el ingreso hospitalario.

1. Necesidad de higiene y protección de la piel.

Independiente para satisfacer esta necesidad. Presenta alguna erupción cutánea leve en relación con el VIH, en seguimiento por su médico y en mejoría.

...