MATRIZ DEL PAE

2. DG. ENFERMERO (NANDA)

3. RESULTADOS (NOC)

4. INTERVENCIONES (NIC)

Etiqueta: Deterioro del intercambio de gases

r/c  Cambios de la membrana alveolo capilar; Desequilibrio en la ventilación perfusión.

m/p gasometría arterial anormal; respiración anormal (frecuencia, ritmo, profundidad); confusión; agitación; disnea; taquicardia; aleteo nasal.

[pic 1]

Definición: Exceso o déficit en la oxigenación y/o eliminación de dióxido de carbono en la membrana alveolo capilar.

Resultado (s):

Estado respiratorio: intercambio gaseoso.

[pic 2]

Indicador (es):

Presión parcial del oxígeno en la sangre arterial. (040208)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 3][pic 4]

Indicador (es):

Presión parcial de CO2 en sangre arterial. (040209)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 5][pic 6]

Indicador (es):

Ph arterial. (040210)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 7][pic 8]

Indicador (es):

Saturación. (040211)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 9][pic 10]

Indicador (es):

Hallazgos en la radiografía de tórax. (040213)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 11][pic 12]

Indicador (es):

Equilibrio entre ventilación y perfusión. (040214)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 13][pic 14]

Indicador (es):

Disnea en reposo. (040203)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 15][pic 16]

Indicador (es):

Cianosis. (040206)

Código: 0402

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 17][pic 18]

Intervención(es):

Manejo de las vías aéreas

[pic 19]

Actividades:

1. Colocar al paciente en la posición que permita que el potencial de ventilación sea la máxima posible.

1. Auscultar sonidos respiratorios, observando las áreas de disminución o ausencia de ventilación y la presencia de sonidos adventicios.

1. Vigilar el estado respiratorio y de oxigenación  

1.  Administrar aire u oxigeno humidificados
2. Realizar fisioterapia torácica

Intervención(es):

Monitorización respiratoria

[pic 20]

Actividades:

1. Anotar el movimiento torácico, mirando la simetría, utilización de músculos accesorios y retracciones de músculos intercostales y supraclaviculares.

1. Controlar el esquema de respiración: bradipnea, taquipnea, Hiperventilación.

1.  Palpar para ver si la expansión pulmonar es igual.

1. Anotar los cambios de SaO2 y CO2 y los cambios de los valores de gases en sangre arterial.

1. Observar si aumenta la intranquilidad, ansiedad o falta de aire.

2. DG. ENFERMERO (NANDA)

3. RESULTADOS (NOC)

4. INTERVENCIONES (NIC)

Etiqueta: Riesgo de infección

r/c inserción de sonda pleural

m/p procedimiento invasivo

[pic 21]

Definición:

 Riesgo de ser invadido por organismos patógenos

Resultado (s):

Conocimiento control de la enfermedad

[pic 22]

Indicador (es):

Prácticas que reducen la transmisión de la infección

Código: 184203

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 23][pic 24]

Indicador (es):

Procedimientos de control de la infección

Código: 180706

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 25][pic 26]

Indicador (es):

Importancia de la higiene de las manos

Código: 184207

Escala de medición:

PUNTUACIÓN DIANA

Mantener                   Aumentar

[pic 27][pic 28]

Intervención(es):

Cuidados del drenaje torácico

[pic 29]

Actividades:

1. Asegurarse que todas las conexiones de los tubos estén firmemente fijadas.

1. Proporcionar un tubo lo suficientemente largo para facilitar la libertad de movimiento.

1. Observar si hay crepitación alrededor de la zona de inserción del tubo torácico.

1. Observar y registrar el volumen, tono, color y la consistencia del drenaje del pulmón.

1. Limpiar la zona alrededor del sitio de inserción del tubo.

Intervención(es):

Cuidados del sitio de incisión

[pic 30]

Actividades:

1. Inspeccionar el sitio de incisión por si hubiera enrojecimiento o inflamación.

1. Tomar nota de las características del drenaje.

1. Limpiar desde la zona más limpia a la menos limpia.

1. Enseñar al paciente a minimizar la tensión en el sitio de la incisión.

1. Instruir al paciente acerca de la forma de cuidar la incisión durante el baño o la ducha.