Malaria en niños

Malaria en niños

Introducción. Hace un siglo la malaria se consideraba problema de salud público importante en Estados unidos. A pesar de que se ha erradicado el mosquito en norte américa sigue siendo endémico en muchas partes del mundo. Más de la mitad de los niños en el planeta viven en áreas endémicas. A pesar de los controles sigue existiendo gran índice de incidencia y mortalidad sobre todo en menores de 5.

Descripción del patógeno. La malaria se produce por un parásito intracelular del genero Plasmodium, transmitido por la mordida del mosquito Anopheles spp hembra. Mientras se alimenta, el mosquito libera esporozoitos (la forma infectante del parásito). Estos colonizan los hepatocitos sin generar síntomas, reproduciendo y liberando miles de copias. Aquí inicia la reproducción asexual eritrocitaria del parásito; esta es la fase del parásito responsable de la patogénesis de la malaria. Las especies Vivax y Ovale son las únicas que generan hipnozoitos que son capaces de vivir varios meses o años después de la primera infección antes de causar recaída y sintomatología recurrente.

Los síntomas de la enfermedad se generan por los ciclos asexuales del parásito dentro de los eritrocitos. Se puede desencadenar fiebre por la ruptura de estos y la liberación de parásitos cada 2 a 3 días, dependiendo de la especie de Plasmodium. Una forma severa de malaria resulta a partir de altas cargas de parásitos que pueden generar hemolisis y anemia severa, además falla orgánica por adhesión del parásito a paredes vasculares, causando microoclusiones. La transmisión persona a persona se da por el mosquito, quien recibe la forma sexual del parásito (gametocito) y completa el ciclo de vida dentro de él, antes de seguir infectando.

Epidemiología. Más de la mitad de la población del mundo vive en áreas donde la malaria se puede transmitir, y aun genera una carga en términos de salud pública en poblaciones de África, Asia y América central y del sur. En 2015 se reportaron 200 millones de casos donde casi medio millón resultaron en muertes, 3 veces mayor a las muertes producidas por conflicto armado ese mismo año. Casi todas las muertes se asocian a malaria por P. falciparum en África subsahariana, donde mata alrededor de 1200 niños africanos menores de 5 años.

Los controles de malaria en el mundo se han concentrado en el control de vectores y asegurando el acceso a tratamiento efectivo. Ha sido provechoso disminuyendo la incidencia en un 37% y las muertes en un 60%, en la última década. La resistencia farmacológica a medicamentos de primera línea (cloroquina y sulfadoxina-pirimetamina) sigue representando un obstáculo. El descubrimiento de la artemisina, representó una gran ventaja para el tratamiento parasiticida de la malaria, sobreponiéndose a la resistencia desarrollada a los medicamentos antiguos. Sin embargo ya se reportó resistencia en Asia a la artemisina de la especie P. falciparum, lo cual confirma la importancia del desarrollo de medicamentos y el constante estudio del parasito.

A pesar de que es posible la transmisión en algunas zonas de Estados unidos, casi todos los  casos se tratan de infecciones adquiridas fuera del país. También se han reportado modos de transmisión poco usuales como los causados por mosquitos transportados desde zonas endémicas en un avión, transmisión congénita, por transfusiones y por agujas y jeringas contaminadas.

Características clínicas. Se manifiesta como enfermedad febril no especifica, similar a la influenza. Generalmente viajeros presentan esta manifestación entre 7 días y 3 meses después de la mordida de un mosquito. Todo viajero con fiebre, debe sospecharse de malaria. Los síntomas son muy variables e inespecíficos: resfriados, sudoración, cefalea, letargia, mialgias y tos. Pueden predominar síntomas gastrointestinales como nauseas, emésis, diarrea y dolor abdominal. Se puede encontrar palidez, taquicardia, hepatoesplenomegalia, ictericia y taquipnea, y en el caso de malaria cerebral, alteración del estado de consciencia. El curso puede ser insidioso o fulminante y la demora en el tratamiento en las primeras 24 horas puede resultar en rápida progresión de la enfermedad hasta su forma más severa.

Menores de 18 años tienden a presentar síntomas más temprano y son más proclives a desarrollar malaria severa. Comúnmente el curso es más grave en viajeros que en residentes de zonas endémicas. Se incluyen factores de riesgo importantes como viajar a zonas endémicas de P. falciparum, mayores de 65 años y menores de 18, embarazadas, condiciones médicas preexistentes, falta de profilaxis contra malaria y retardo en el tratamiento.

La malaria severa se puede presentar a partir de los siguientes síndromes.

1. Malaria cerebral: por adherencia del parasito a la vasculatura cerebral con alteración del estado de conciencia, coma, convulsiones y aumento de la PIC.

2. Fiebre de las aguas negra: Falla renal aguda y hemoglobinuria.

3. Anemia severa: Hemoglobina por debajo de 7g/dL.

4. Síndrome de distrés respiratorio agudo.

5. Hiperparasitemia: infección de malaria mayor al 5% de las células rojas circulantes.

6. Complicaciones metabólicas: Acidosis metabólicas e hipoglicemia severa.

La fiebre es prácticamente un síntoma universal de la malaria. Es más frecuente que las formas severas se den por infecciones por P. falciparum. Alrededor del 80% de infecciones en niños viajeros son por P. falciparum. Ovale y Vivax son raramente fatales pero tiene más incidencia en la reactivación de parásitos dormidos en el hígado. Infección sanguínea asintomática crónica puede resultar de la infección por P. malariae, que a su vez puede provocar síndrome nefrótico por el depósito de inmunocomplejos en el hígado. Menos frecuente en viajeros, está la P. knowlesi, que es una parasito zoonótico de los macacos de cola larga, reconocida por generar infección severa en humanos; puede confundirse su diagnóstico con infección por malariae.

Prevención de la malaria para viajeros: sensibilización y mordidas. Las estrategias de protección están altamente recomendadas para los viajeros que visiten zonas endémicas. Teniendo en cuenta que no existe ninguna vacuna aprobada contra la malaria, se debe sensibilizar acerca de la prevención de las mordidas de mosquito, los riesgos de una infección por malaria y fomentar la adherencia al régimen de quimioprofilaxis antimalarica.[pic 1]

Es importante determinar el riesgo de que el viajero contraiga una infección, revisando la incidencia local de la zona endémica a visitar, además de la temporada de viaje. Cascos urbanos, sitios con aire acondicionado y lugares por encima de los 3300 msnm están generalmente libres de malaria. Padres y cuidadores deben ser advertidos de los riesgos de llevar infantes a zonas endémicas, dado que la evolución en estos pacientes suele ser más rápida, además de que las quimioprofilaxis son más difíciles de administrar en infantes demasiado jóvenes.

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