Metodologia Del Caso Clinico

Introducción

Debido a la cantidad de órganos contenidos en el Abdomen y al sin número de patologías que cada uno de esos órganos puede procurar, por años se ha comparado al abdomen con la Caja de Pandora.

Frente a un cuadro con síntomas abdominales, el médico no sabe con qué se puede encontrar. Su sagacidad clínica, su razonamiento y el buen uso de los métodos complementarios, le permitirán elaborar el diagnóstico correcto e implementar a tiempo el tratamiento adecuado.

Historia Clínica

Datos Personales

Nombre: Juan Carlos Moreno

Edad: 35 Años

Profesión: Taxista.

Estado Civil: Casado.

Domicilio: Barrio Rey de reyes.

Religión: cristiano.

Fecha de ingreso.: 25/06/2013

Sala: 4

Cama: 42

institucion: Hospital Universitário de Maracaibo.

Motivo de Consulta:

Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes de la Enfermedad Actual

Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca

derecha haciéndose de tipo punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.

El paciente relata haber tomado Analgésicos con lo cual no cedió el dolor.

Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares pero menos intensos.

Antecedentes Personales Fisiológicos:

Parto normal.

Crecimiento y desarrollo normal.

Estudios primarios completos.

No realizó servicio militar.

Antecedentes Personales Patológicos:

Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.

Traumatismos: no tuvo.

Quirúrgicos: no posee

Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios.

Antecedentes Heredo familiares:

Padre: vivo, HTA (tratado).

Madre: viva, sana.

Hermanos: no tiene.

Hijos: 1

Antecedentes personales fisiológicos

Lactancia: si, por 4 meses.

Desarrollo somato morfológico: acorde con la edad.

Desarrollo psicointelectual: acorde con la edad.

Estudios realizados: primario y secundario.

Anamnesis Sistémica :

Aparato respiratorio: sin particularidades.

Aparato urinario: sin particularidades.

Función psico intelectual: sin particularidades.

Aparato circulatorio: sin particularidades.

Examen Físico

Temperatura:38ºC

Talla:175 cm

Peso: 77 Kg.

Nutrición: normal.

Hidratación: buena.

Conciencia: vigil.

Decúbito: activo electivo.

Piel y faneras.

Piel y mucosas de observan normales con temperatura de los miembros levemente disminuida. El paciente presenta hiperhidrosis.

Facie compósita.

Dentadura en buen estado.

Conjuntiva y mucosas húmedas.

Cuello

No se palpan ganglios.

Glándula tiroides normal.

No se auscultan soplos.

Tórax

Simétrico.

Respiratorio

Frecuencia respiratoria: 18/minuto. Regular del tipo costo abdominal.

Auscultación: murmullo vesicular y respiración bronquita normales.

No se auscultan ruidos respiratorios agregados.

Cardio vascular

TA:

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