Micologia

COCCIDIOIDOMICOSIS

PARACOCCIDIOIDOMICOSIS

HISTOPLASMOSIS

DEFINICION

•        Micosis profunda.

•        Causada por 2 hongos dimórficos denominados Coccidioides immitis y Coccidioides posadasii.

•        Se presenta como coccidioidomicosis primaria pulmonar y coccidioidomicosis progresiva o diseminada.

•        Afecta piel, tejido celular subcutáneo, ganglios linfáticos, huesos, articulaciones, vísceras y SNC.

•Micosis sistémica de curso agudo.

•Causada por hongos termo-dimórficos denominado Paracoccidioides brasiliensis.

•Se caracteriza por lesiones pulmonares primarias.

•Se disemina a mucosa orofaríngea, ganglios linfáticos, piel y diversos órganos.

Micosis profunda o sistémica.

•Causada por un hongo dimórfico denominado Histoplasma capsulatum var. Capsulita.

•Afecta el sistema reticuloendolial.

•Se inicia a nivel pulmonar y después se disemina a diferentes partes del cuadro.

•Padecimiento patógeno primario y en pacientes inmunosuprimidos.

D. GEOGRAFICA Y

SINONIMIA

•En el continente americano está restringida a zonas de clima árido o semiárido.

Cosmopolita

•Casi cosmopolita

FUENTES DE INFECCION Y VIA DE ENTRADA

•Se ha aislado de madrigueras de los roedores como ratones, zarigüeyas (Perognathus) y ardillas de tierra (son vectores indirectos de la enfermedad).

•El hongo puede vivir 30 cm debajo de la tierra.

•Por vía respiratoria (98%)

•Casos cutáneos por medio de traumatismos.

•El suelo ácido es importante para desarrollo del hongo.

•Se presentan en zonas de siembra de café, algodón y tabacos.

•Las zonas endémicas son tropicales y subtropicales.

•Penetra por vía respiratoria. Se disemina a piel y otros órganos.

•Los propágulos son fragmentos de hifas con microconidios y clamidoconidios que pueden ser inhalaos.

•Raros casos pueden ingresar por traumatismos cutáneos, sobre todo en mucosas.

Puede habitar en el suelo y detritus vegetal.

•Se ha aislado del guano proveniente de murciélagos, aves domésticas como gallinas, pavos, gansos.  

•Prefiere poca luz para su reproducción y un ambiente húmedo.

•A través del aparato respiratorio por la aparición de los conidios.

•Por vía cutánea dando un complejo cutáneo cancroide.

SEXO Y EDAD

•Desde niños con algunos meses de nacidos hasta ancianos.

•Afecta más a hombres

•Mayor incidencia entre los 30-60 años, niños 3-5%, adultos jóvenes 20%.

•Afecta más a hombres.

•Mayor frecuencia en la tercera y cuarta décadas de la vida.

•En niños alta tendencia a la diseminación y mal pronóstico.

•En adultos se presenta más en los hombres.

•Raza blanca más susceptible.

F. DE PREDISPOSICION

•Corticoterapia, leucemias, linfomas y alcoholismo crónico, VIH/SIDA.

FACTORES DE VIRULENCIA

•Capacidad de transformación morfológica y bioquímica, gran potencial biótico, envoltura hidrofóbica, cobertura mucilaginosa de las endosporas y proteasas.

•Propio fenómeno de dimorfismo, una cubierta antigénica de β-glucanos y en menor proporción α-glucanos, la producción de melanina y enzimas hidrolíticas.

•Capacidad de cambio morfológico y bioquímico, termotolerancia, pared celular con α-glucanos, ácido hidroxámico, producción de grupos sulfhidrilo, ureasa y melanina.

ETIOLOGÍA

•Son hongos mitospóricos dimórficos-bifásicos, clasificados como Ascomycetes en el orden Onygenales

•Hongo termo-dimórfico.

•Pertenece a un complejo que incluye 3 especies crípticas: PS1, PS2, PS3 y una nueva especie, P. lutzii.

•Familia: Onygenacea, orden: Onygenales, división: Ascomycota.

•División Ascomycetes, orden Onygenales y se le conoce una fase teleomórfica que se denomina Ajellomyces capsulatus.

PATOGENIA

Artroconidios de Coccidioides: Por vía respiratoria

•Son transportados hasta los bronquios terminales y alvéolos

•Se forma un exudado rico en polimorfonucleares, mayoría de casos son destruidos y cuando no, proliferan induciendo una respuesta inflamatoria mayoría de los casos asintomática.

•La enfermedad tiende a diseminar por día linfática hacia otros órganos como piel, tejido subcutáneo, huesos y vísceras originando la coccidioidomicosis generalizada.        

Artroconidios de Coccidioides: Por vía cutánea

•Forman una lesión inicial constituido por linfangitis y adenitis y puede formar una lesión granulomatosa casi siempre verrugosa.

Es uno de los hongos con mayor potencial biótico; una esférula formada puede producir hasta 800 endosporas.

•La primo-contacto pulmonar caracterizado por una reacción inflamatoria aguda.

•La primo-infección se presenta de manera “silenciosa” o asintomática, dependiendo del estado inmune del paciente.

•Elementos importantes para que se establezca la enfermedad:

• Tamaño del inoculo.
• Virulencia de la cepa.
• Estatus inmunológico del paciente.
• Condición hormonal.

•Para la transformación del hongo de su fase micelial a levaduriforme se requiere de sustento de O2.

•Es necesaria la influencia de iones de hierro y se considera que el hongo actúa como un sideróforo.

•Los conidios pueden atravesar bronquiolos llegando al alvéolo donde generan un complejo primario similar al tuberculoso.

•La respuesta inmunitaria aparece de 3-4 semanas.

•Durante la primo-infección es posible q se de una diseminación silenciosa a los ganglios linfáticos y bazo.

•Cuando se presenta el primo-contacto pacientes sanan en forma espontánea y solo mantienen respuesta inmunológica a la IDR.

•Factores de virulencia: capacidad de cambio morfológico y bioquímico, termotolerancia, pared celular con α-glucanos, ácido hidroxámico, producción de grupos sulfhidrilo, ureasa y melanina.

ASPECTOS CLINICOS

COCCIDIOIDOMICOSIS PRIMARIA PULMONAR

Se divide en 2 grupos:

•Asintomática: 60-75% de los casos, quienes han tenido un primo-contacto sin manifestación de ningún síntoma y solo son detectables por la positividad a la IDR (coccidioidina).

•Sintomática: 25-40%, se presentan manifestaciones aprox. 15-20 días después de inhalación del hongo. La infección es propia de un cuadro respiratorio leve, se presenta fiebre moderada, cefalea, escalofríos, diaforesis nocturna y tos seca.

Alos rayos X se pueden observar cambios pulmonares, más frecuentes:

•Infiltrado de tipo neumónico: es homogéneo y se extiende desde el hilio hasta la parte media del campo pulmonar; si la sintomatología disminuye, tiende a desaparecer en un promedio de 10-15 días.

•Derrame pleural: también frecuente en casos graves, con tendencia a la obstrucción completa.

COCCIDIOIDOMICOSIS PRIMARIA CUTÁNEA

•Poco común.

•El hongo penetra a través de una solución de continuidad.

•Topografía clínica: cara (frecuente en nariz), brazos y piernas.

•Entre 15 y 20 días después de inoculación se presenta una lesión inicial con adenitis y linfangitis.

•Se forma una lesión nódulo-gomosa que puede reblandecerse hasta formar una o varias úlceras.

•La placa crece con lentitud hasta hacerse verrugosa y de aspecto vegetante, drenando escaso exudado purulento.

•Pacientes refieren escaso dolor y prurito.

•Lesión se mantiene limitada.

COCCIDIOIDOMICOSIS RESIDUAL

•Bastante frecuente.

•El descubrimiento casi siempre es accidental.

•Al aplicar el antígeno intradérmicamente o a través de placas radiográficas o tomográficas se observan lesiones cavitarias o encapsuladas.

•Pacientes no presentan sintomatología.

•La serología es negativa o débil.

COCCIDIOIDOMICOSIS PULMONAR PERSISTENTE

•Se puede presentar 3 o 4 meses después del cuadro primario.

•Es propio de pacientes enfermos o procesos debilitantes como tuberculosis, linfomas y embarazo.

•Se manifiesta de varias formas: Neumonía coccidioidea, se subdivide en:

• Aguda
• Persistente
• Progresiva
• Fibronodular
• Cavidades coccidioideas
• Nódulos coccidioideos o lesiones nodulares
• Adenopatías hiliares y mediastinales
• Coccidioidomicosis miliar

MENINGITIS

•Se manifiesta en forma aguda o crónica (más común).

•Elevado en algunos grupos raciales: filipinos, afroamericanos y mexicanos.

•Manifestaciones clínicas: cefalea intensa, fiebre moderada, parálisis, trastornos de la memoria y desorientación.

•LCR se observa con aumento de la densidad, turbidez y celularidad.

•Complicación más frecuente es la hidrocefalia por obstrucción.

COCCIDIOIDOMICOSIS CUTÁNEA SECUNDARIA

•Diseminaciones más frecuentes: piel, huesos y ganglios linfáticos.

•Se pueden presentar en cualquier parte del cuerpo más común en cuello, axilas e ingles.

•Se caracteriza por abscesos fríos o lesiones gomosas que llegan a ulcerarse.

•No dolorosas y con gran tendencia a fistulizarse.

•Drenan un exudado seropurulento que suelen tener la forma parasitaria del hongo.

•En menor grado las lesiones se pueden presentar en forma de máculas y pápulas.

COCCIDIOIDOMICOSIS GENERALIZADA

•Se disemina por vía linfática y hematógena.

•El daño a huesos y articulaciones es común.

•Se presenta en pacientes inmunodeprimidos como receptores de trasplante, VIH-SIDA o diabetes y mujeres embarazadas.

FORMA AGUDA/SUBAGUDA (FORMA JUVENIL)

•5-10% de los casos

•Afecta niños, jóvenes y adultos menores de 30 años.

•Su desarrollo es rápido.

•Afecta diversos órganos: bazo, hígado, ganglios linfáticos y médula ósea.

•Manifestaciones clínicas más comunes: fiebre, pérdida de peso y aumento de volumen de los ganglios linfáticos.

•Es una forma de mal pronóstico.

•No hay sintomatología pulmonar

•Patrón radiológico pulmonar es de hipertrofia hiliar e infiltrados linfonodulares basales.

•Vista histológico no se comprueban granulomas sino infiltrado linfhistiocitario.

FORMA CRÓNICA

•90% de los casos.

•Afecta a hombres mayores de 30 años.

•Su desarrollo es lento.

•Puede ser unifocal o bien multifocal.

•Afecta pulmones, mucosa del tracto respiratorio superior, orofaringe, piel, ganglios linfáticos y glándulas suprarrenales.

•En menor proporción afecta SNC, huesos, genitales, ojos y corazón.

HISTOPLASMOSIS PRIMARIA

•60-95% son asintomáticos.

•Son detectables por la respuesta intradérmica al antígeno polisacárido.

•5% restante pueden presentar sintomatología que va de un estadio leve a uno moderado o grave

Leve

• Síntomas: fiebre moderada e irregular, cefalea, mialgias, astenia y adinamia.
• A los rayos X se observan lesiones micronodulares.
• La IDR a la histoplasmina es casi siempre positiva leve y la serología negativa.
• Dura en promedio de 15 días.

Moderada

• Síntomas aumentan simulando una neumonía atípica.
• Cuadro respiratorio es más evidente con presencia de tos, estertores y discreta disnea.
• Estado general acompañado por fiebre moderada y constante, cefalea, dolores musculares y óseos.
• A los rayos X se observa aumento de volumen de los ganglios hiliares.
• La IDR y la serología por lo regular son positivas.
• Dura en promedio de un mes.

Grave

• Parecida a la tuberculosis.
• Se presenta como un cuadro muy agudo con tos expectoración mucoide, hemoptisis, marcada disnea, estertores crepitantes y sibilancias.
• Estado general acompañado por astenia, cefalea intensa, fiebre aguda y diaforesis.
• Casos fatales cursan con cianosis, provocada por la insuficiencia respiratoria.

HISTOPLASMOSIS CUTÁNEA PRIMARIA

•Es una entidad rara 0,5%

•Se inicia al penetrar el hongo por vía cutánea.

•Se origina como un complejo primario constituido por una lesión inicial con linfangitis y adenitis.

•Mayoría de casos tiende a desaparecer por completo.

•Se observan lesiones de paniculitis, gomosas-ulceradas.

HISTOPLASMOMA O HISTOPLASMOSIS RESIDUAL PRIMARIA

•Se detecta en pocas ocasiones.

•No produce sintomatología respiratoria.

•A los rayos X se observan algunas lesiones cavitarias, encapsuladas o calcificadas.

•Las lesiones de aspecto tumoral se denominan histoplasmomas.

•Se constituyen por un foco central de necrosis el cual se encapsula dando una masa rígida y fibrosa.

•La IDR es casi siempre positiva y la serología es negativa.

•Afección es más frecuente en los lóbulos inferiores.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA AGUDA

•Se presenta en pacientes inmunosuprimidos por corticoterapia.

•Frecuente en niños menores de 10 años.

•Constituida por un cuadro respiratorio febril con tos constante y poca expectoración.

•Diseminación a piel es rara y hacia el SNC.

•La IDR es negativo y los títulos de fijación de complemento son altos que nos indica mal pronóstico.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA CRÓNICA

•Se presenta en adultos de 40-60 años.

•Síntomas: astenia y pérdida de peso acompañados de un cuadro respiratorio crónico con tos, escasa expectoración y sin hemoptisis; prurito, dolor y ardor (más común).

•La fibrosis y la cavitación son los hallazgos radiológicos más frecuentes.

•Las lesiones están constituidas por úlceras únicas o poco numerosa, eritematosas, cubiertas por exudado blanco amarillento.

HISTOPLASMOSIS DISEMINADA

•Se presenta en pacientes inmunosuprimidos por SIDA.

•Pacientes comienzan con pérdida ponderal, hepatomegalia, esplenomegalia y pancitopenia.

•Mayor diseminación a la piel.

•Se presentan como pápulas de aspecto moluscoide.

•Se pueden presentar en forma de nódulos que al converger dan lesiones verrugosas.

TOMA DE MUESTRA

•Esputo, lavados bronquiales, exudado, escamas, etc.

•Exudado, esputo, lavado bronquial, LCR y punción de médula ósea

•Casos ganglionares o viscerales son útiles fragmentos de biopsia.

•Esputo, exudado de lesiones cutáneas, LCR o fragmentos de biopsia.

EXAMEN DIRECTO

•KOH al 20%.

•Microscopio se observan esférulas que tiene forma esférica con doble membrana con endosporas; si la esférula no está en etapas tempranas tiene menor tamaño, no posee endosporas y se puede confundir con células de Blastomyces dermaditis.

•Se usa también azul de algodón y se observan las esférulas teñidas de azul, descarta falsos positivos y la tinción puede dificultar la apreciación de endosporas.

•KOH al 10% o solución de Lugol.

•Microscopio se observan levaduras multigemantes, compuestas por una célula madre de pared delgada, esféricas, ovales o elípticas, con múltiples gemas dispuestas a su alrededor (desde 2 hasta más de 12)

•Esta imagen es patognomónica y de acuerdo con el número y la forma de distribución de los blastoconidios, toman diferentes aspectos.

•En algunos casos se observa la fase parasitaria de levaduras multigemantes con seudohifas e hifas verdaderas.

Frotis

•Tinciones de Wright, Giemsa, PAS y Gomori-Grocott.

Es poco útil debido a que las levaduras son muy pequeñas en intracelulares.

Tinciones

•Son técnicas rápidas y más efectivas.

•Se realiza frotis.

•Se tiñen con PAS, Giemsa, Grocott, Papanicolaou, Gomori o Gridlley.

•Microscopio se observan levaduras intracelulares, dentro de polimorfonucleares y macrófagos, en ocasiones pueden estar libres.

•Levaduras tienen un halo refringente que simula una cápsula, pero que corresponde al límite del citoplasma celular.

CULTIVOS

•Agar Sabouraud y Sabouraud más antibióticos.

•Crecen entre 4-8 a temperatura ambiente.

•Se siembran en tubos nunca en cajas Petri.

•Colonias características son: blancas, vellosas, secas, limitadas, fáciles de confundir con muchos hongos.

•Microscopio se observan abundantes hifas con gran cantidad de artroconidios que se encuentran separados entre sí por una membrana delgada y clara llamada artículo se diferencia de otros.

•Forma filamentosa: Sabouraud, Sabouraud con antibióticos y extracto de levadura agar a 28°C.

•Forma levaduriforme: gelosa sangre y gelosa chocolate a 37°C.

•Colonias se observan de 3-4 semanas hasta 2 o 3 meses.

Se realiza en medios de Sabouraud, Sabouraud con antibióticos y extracto de levadura agar a 28°C.

•En una a dos semanas se pueden obtener dos tipos de colonias: A y B.

• A de albina: es una cepa blanca, microconidios sésiles o adheridos a la hifa, también llamados microaleurioconidios.
• B del inglés Brown: es café-pardo, presentan más los típicos macroconidios espiculados, con pared gruesa, similares a rondanas de reloj.

Amas tienen un aspecto velloso, limitado, surcado y seco.

BIOPSIAS

Útil en casos cutáneos y linfáticos

•La histopatología muestra un granuloma supurativo.

•En epidermis se observa hiperplasia seudoepiteliomatosa con microabscesos de polimorfonucleares.

•En dermis hay abundantes células gigantes de tipo cuerpo extraño, linfocitos y plasmocitos.

•Tinciones hematoxilina y eosina; PAS y Grocott las resaltan más.

•Gran utilidad porque resalta las células multigemantes, en especial con tinciones de PAS y Grocott.

•Casos cutáneos: hiperplasia seudoepiteliomatosa e hiperqueratosis en la epidermis, en dermis se aprecian granulomas supurativos formados por células de tipo Langhans, a cuerpo extraño y epitelioides.

•Casos pulmonares: granulomas tuberculoides

Útiles para los caso cutáneos, mucocutáneos y ganglionares.

•Se observa en un inicio una reacción inflamatoria con numeroso polimorfonucleares, macrófagos y células dendríticas, que contienen una gran cantidad de levaduras intracelulares

TRATAMIENTO

•Anfotericina B (casos diseminados y graves) 0.25-0.75 mg/kg

• Se disuelve en solución glucosada al 5%
• Se aplica cada 3er día por goteo lento de 5-6 horas
• Dura de 2-3 semanas

•Ketoconazol (c. primaria sintomática con buen pronóstico) 200-400 mg/día

•Itraconazol 300-400 mg/día VO, se recomienda darlo combinado con anfotericina B en casos graves.

•Fluconazol (casos meníngeos) 200-400 mg/día VO, puede combinarse con anfotericina B (Vía IV) y fluconazol VO

•Voriconazol y posaconazol 800 mg/día

•Caspofungina 50-70 mg/día Vía IV

•Sulfonamidas de eliminación lenta (60-70%)

• Sulfametoxazol-trimetoprim 800/160 mg 2 veces al día
• Sulametoxipiridazina 1 g/día
• Deben prolongarse 1-2 años

•Azólicos sistémicos

• Itraconazol 200-300 mg/día durante 2-3 meses
• Fluconazol 400 mg/día por lo menos 2 meses
• Ketoconazol 400 mg/día

•Anfotericina B

• Casos diseminados graves 0.25-0.75 mg/kg/día
• Lipídica 5 mg/kg/día
• Liposomal 3 mg/kg/día
• De dispersión coloidal 3-4 mg/kg/día

Es adecuado agregar prednisona 20-40 mg/día para reducir o evitar fibrosis cicatrizal.

•Sulfas: en casos de histoplasmosis progresiva crónica

Sulfametoxipiridazina y sulfametoxidiazina a 20 mg/k

•Azoles: en casos de histoplasmosis diseminada crónica

Itraconazol VO 200-400 mg/día o bien por vía IV 6 mg/kg/día.

•Anfotericina B: en casos graves y diseminados 0,25-0,75 mg/kg/día.