NESTESIA EPIDURAL: SUS PRINCIPALES COMPLICACIONES

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ANESTESIA EPIDURAL: SUS PRINCIPALES COMPLICACIONES

En el año 1898, se realizo la primera anestesia raquídea de la historia, cuando August Bier inyectó a un paciente 15mgr de cocaína en el espacio intratecal. Desde entonces; esta técnica ha sido muy utilizada, ya que es un método muy versátil por sus diferentes sitios de inyección, volúmenes y concentración, por lo que se puede utilizar como anestésico o analgésico. A pesar de ser tan inútil, es una técnica que no esta exenta de complicaciones. Las complicaciones graves son frecuentes, pero son devastadoras, asociándose a una morbilidad importante. La anestesia epidural consiste en la introducción de una aguja especial en el espacio epidural, lo que permite la llegada del anestésico, analgésico o sustancias neurolíticas a las raíces nerviosas, medula espinal y talvez a los segmentos nerviosos. El espacio epidural, se localiza desde el foramen occipital hasta el hiato sacro, rodeando la medula espinal a lo largo de toda su extensión. El saco dural termina a nivel de la segunda o tercera vertebra sacra, mientras que la medula espinal concluye a nivel de la segunda o tercera vertebra lumbar. Sus limites son: a nivel ventral la duramadre, a nivel dorsal el ligamento amarillo, la máxima separación entre estas dos estructuras (4 a 8 mm) la podemos encontrar a  nivel del segundo espacio interlumbar. Las raíces nerviosas, los vasos sanguíneos, la gras y el tejido areolar son los principales componentes de este espacio, la mayoría es grasa. Los contenidos epidurales están distribuidos en compartimientos que son discontinuos circunferencial y longitudinalmente, separados por zonas en donde la dura esta en contacto con la pared del canal vertebral.

La punción se realiza con el paciente sentado o en posición lateral; con previa técnica aséptica, se  procede a colocar anestesia local en la piel y la fascia profunda. La profundidad del canal vertebral es muy variable; dependiendo del nivel de la columna vertebral, la grasa subcutánea y el tamaño corporal. Luego se realiza la introducción del catéter y la aguja epidural; la cual debe ser introducida por la orientación de los procesos espinosos cervicales y lumbares, en un angulo perpendicular al axis del saco dorsal. Atravesando la piel, el tejido subcutáneo, los ligamentos supraepinoso e interespinoso, hasta llegar al ligamento amarillo sin atravesar la duramadre. En este momento es cuando se da la perdida de la resistencia en el embolo de la jeringa asegurándonos estar en el espacio epidural. Las complicaciones las podemos dividir en complicaciones de técnica y clínicas.

COMPLICACIONES TÉCNICA

1. Bloqueo subaracnoideo total Es uno de los principales peligros de la anestesia epidural, tiene una incidencia de 1 por cada mil casos. Es consecuencia de la punción raquídea no percibida e inyección de gran volumen de anestésico (mas de 20 cc) en el espacio espinal; lo cual produce alteraciones sistémicas de predominio neurológicas y cardiopulmonares, como todo bloqueo central. Se puede evitar administrando una dosis de prueba tras la colocación del catéter o aspirar por LCR para determinar si ha pasado al espacio subaracnoideo o no.
2. Bloque fallido (2ª 6 %) la incapacidad para lograr la anestesia epidural varia según: la habilidad técnica y experiencia del anestesista o la selección del paciente. Se produce cuando se localiza incorrectamente el espacio epidural, por lo que la inyección se realiza en uno de los músculos o en espacio extraaracnoideo (entre la dura y la piaracnoides). También puede ocurrir cuando la cantidad de anestésico es muy baja y el área donde se coloca presenta terminaciones nerviosas muy largas y gruesas o el medicamento utilizado no tiene buena respuesta anestésica en área epidural. Lo cual ocasionara un bloqueo parcial, lateralizado, latencia prolongada de la anestesia o fracaso de la  misma.
3.  Punción dural inadvertida (1,8%) es cuando se punciona la duramadre por accidente, en donde se recomienda aplicar anestesia raquídea simple o volver a realizar la punción en otro espacio intervertebral. Su principal consecuencia seria una cefalea severa.
4. Canulación de un vaso sanguíneo Al administrar anestésico en la arteria o vena se puede producir toxicidad sistémica con afección primaria en SNC (convulsiones y perdida del conocimiento) y cardiovasculares como arritmias. Además, por la laceración de la pared vascular se puede producir una hemorragia y subsecuentemente un hematoma complicándose con cefalea intensa persistente y dolor de espalda. 

Otras complicaciones menos frecuentes son el hematoma epidural producto de la laceración de vasos sanguíneos o en pacientes que toman tratamiento anticoagulante completo; el absceso epidural por una mala técnica séptica, enfisema subcutáneo o embolia gaseosa por aire administrado como técnica para comprobar el espacio o también podemos tener complicaciones con el catéter como: arrollamiento, ruptura o anudamiento del mismo.  

COMPLICACIONES CLÍNICAS

1. Cefalea post-punción dural  (25%) es mas frecuente en pacientes jóvenes tras la punción meníngea accidental. Su incidencia ha disminuido por el empleo de trocares no cortantes y pequeños. No se tiene claro el mecanismo por el que se produce; actualmente existen dos teorías que son: la perdida de LCR por la punción que disminuye la presión del mismo y la segunda se refiere a la cerebro vasodilatación compensatoria que se produce por la disminución de LCR. Se asocia a nauseas, vomito, diplopía y tinitus, entre otros. Mejora cuando el paciente pero al incorporarse occipital. Resuelve espontáneamente en aproximadamente 5 días o con y tratamiento analgésico, vasoconstrictores (cafeína, teofilina y sumatriptán) y abundantes líquidos. Si persiste por mas de 1 semana se debe realizar el parche hemático.  
2. Dolor de espalda (18-25%) es causa frecuente de disconfort y rechazo de las pacientes a futuras anestesias regionales. Generalmente es un dolor autolimitado. Se relaciona con la perdida temporal de la curvatura lumbar secundario al estrés de posición; causado por la relajación muscular y estiramiento de ligamentos con la subsecuente tensión (espasmo) de la columna vertebral. Además puede relacionarse a presencia de hematoma  o absceso o irritación local por el anestésico.
3. Hipotensión (12-23%) presentan una presión sistólica por debajo de 100mmHg o una disminución de la sistólica en un 20%. Se produce por el bloqueo de las fibras pre ganglionares simpáticas; ocasionando vasodilatación distal y se acentúa por la posición que deben mantener los pacientes posterior a la aplicación de la misma (decúbito dorsal). Existe menor probabilidad de hipotensión con los bloqueos inferiores a T5  por la vasoconstricción compensatoria de extremidades superiores. Los bloqueos por encima de T2 pueden afectar los nervios cardioaceleradores  lo cual disminuye  gasto cardiaco y por ende presión arterial. Se puede producir con mayor frecuencia; en mujeres embarazadas, ya que fisiológicamente su estado las mantiene hipotensas y la vasodilatación que ocurre no permite el adecuado flujo sanguíneo; ayudado por la presión del útero sobre la vena cava y aorta. Esto puede ocasionar mayores complicaciones como distress fetal por falta de oxigeno y glucosa. Se puede prevenir con una adecuada prehidratación del paciente(expansión de volumen con sueros fisiológicos) y en las embarazadas evitando la comprensión arto-cava.
4. Complicaciones Ginecológicas L a discusión es amplia y antigua y aun asi existe gran controversia en que tenga relación directa con la anestesia epidural. Las mas discutidas y las que mas atemorizan al paciente  son: cuando accidentalmente se administra una dosis del anestésico mayor de lo recomendado o cuando se administra el mismo el mismo en la primera fase del parto (antes de los 4cm de dilatación) lo cual se cree que produce debilidad y relajación de los músculos por debajo del área dela inyección (área pélvica), y disminución de la fuerza de contracción uterina, aumentando la dificultad para pujar y la incidencia de mal rotación y distosias durante el parto. Por lo anterior se va a requerir el uso de medicamentos que ayuden en la labor de parto;  lo cual podría producir distress fetal o la utilización de fórceps, aumentando la incidencia de cesáreas. Recientemente un estudio publicado en el ´´American Jouma of Ginegology and Obstectrics´´  indica que científicamente no se ha comprobado que la administración de la epidural antes de los 4 cm de dilatación tenga relación directa con el aumento de distocias, cesáreas o prolongación del periodo de expulsión.
5. Complicaciones neurológicas Tienen la incidencia mas baja, pero son la principal fuente de temor  de los pacientes antes de realizarse el procedimiento, se caracteriza clínicamente por rigidez nucal, cefalea intensa, dolor local, fiebre, leucocitosis, debilidad de extremidades inferiores (a partir del cuarto día) y paraplejia  (24 horas después de la debilidad de las extremidades). Se define  como daño permanente de la medula y/o sus raíces nerviosas. Los principales factores etiológicos son el daño (directo o indirecto) producido por trocar o catéter, neurotoxicidad de los anestésicos locales, isquemia por hematoma o por vasoconstricción y la infección; produciendo la parálisis temporal o permanente. Por lo anterior, se debe realizar esta técnica cuidadosa en pacientes vigiles, capases de referir cuando hay dolor o parestesias para reposicionar el trocar, cambiar el sitio de inserción o la técnica empleada.

CONCLUSIÓN

La anestesia epidural es una técnica segura y efectiva, lo cual no significa que no tenga riesgos, como los hemos comentado. Muchas de complicaciones se pueden evitar realizando una técnica adecuada y sobre todo teniendo los conocimientos de la misma. Existen varias condiciones del paciente que pueden aumentar el riesgo  relativo de la técnica para el mismo;  la cuales so:

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