Narcoticos

Historia Clínica

Presenta: Dra. Claudia Alicia Sánchez Barón.

Asesor: Juan Carlos Torija.

Interrogatorio: indirecto (padres)

Sexo: masculino.

Edad: 6 años

Religión: católica.

Lugar de nacimiento: chihuahua, chihuahua.

Diagnostico: Fistula ureterocutanea.

Programación quirúrgica: cierre de fistula.

Antecedentes heredo familiares.

Padres y hermano sano.

Antecedentes personales no patológicos:

Habita en casa urbana, la cual cuenta con todos los servicios básicos, no cuenta con zoonosis, alimentación adecuada en cantidad y calidad, buen estado de higiene. Resto preguntado y negado.

Antecedentes personales patológicos.

Paciente con diagnostico de síndrome de Down 47 XY 21, genitales ambiguos, se asigna social y legalmente como varón. Hipotiroidismo desde la edad de 4 años, manejo con levotirosina 25 mcg diarios.

Alergias (-).

Quirúrgicos: se le realiza cirugía cardiaca por PCA y CIV a la edad de 8 meses, actualmente patología ya resuelta. Se le realiza cirugía por hipospadias a la edad de 3 años y 4 años bajo anestesia general balanceada sin complicaciones.

Transfusiones (positivo) a la edad de 8 meses sin reacciones.

Producto de primera gesta de madre de 27 años, con embarazo normo-evolutivo, nace por parto eutócico a las 38 SDG, sin dificultad respiratoria al nacimiento, con peso de 2650 gr, alta del hospital al día siguiente junto con la madre.

Padecimiento actual:

Paciente masculino de 6 años de edad quien inicia su padecimiento desde el nacimiento al presentar genitales ambiguos e hipospadia por lo que se le han realizado procedimientos quirúrgicos, actualmente con fistula ureterocutanea, la madre niega que el niño presente ardor y/o dolor.

Exploración Física:

TA 115/60 mmhg, FC 115, FR 25, Peso 23 kg, Talla I.20, percentil peso y talla de 75.

Consiente, normo céfalo, hipertelorismo, implantación baja de orejas, aplanamiento de puente nasal, mucosas con buen estado de hidratación, cavidad oral con apertura de 2.5 cm, dentadura con dentición primaria, en buen estado, macroglosia, Belhouse Dore I. Tórax con murmullo vesicular presente, cardiaco rítmico, sin soplos, abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpación, extremidades eutróficas.

Laboratorios pre-operatorios:

Hb 14.7 Hto 41.2 PLT 231 TP 14.4 TTP 28.9 INR 1.03 BUN 17 Cr 0.8 Glucosa 90.

TSH 4.91, T3 1.13, T4 10.0, T captación 40.6 %, T4 libre 1.6. (paciente eutiroideo)

ASA II RAQ E2A.

Plan anestésico: Anestesia general balanceada y bloqueo caudal, con monitoreo no invasivo.

Nota trans-anestesica.

Paciente masculino de 6 años de edad en transquirurgico

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