PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA EN EL RN

I. VALORACION

A. SITUACION PROBLEMÁTICA:

B. RECOLECCION DE DATOS:

Nombres: R.N. Abanto Yauri Michell

Edad : 2 meses y 14 días (al 14/05/14)

Sexo: Femenino

Fecha de nacimiento: 01/ 03/ 14

Hora de nacimiento: 16:59 Hrs

Peso de nacimiento: 1220 gramos

Perímetro cefálico: 26.5 cm

Tipo de parto: Cesárea por embarazo gemelar y placenta previa

Lugar de Nacimiento: Hospital Nacional Cayetano Heredia, Lima

Historia clínica: 1498561

Diagnóstico médico de ingreso: RNPT 30 semanas, síndrome de dificultad respiratoria, EMH.

Antecedentes maternos

Lactante pre termino hijo de madre de 36 años, con 7 controles prenatales, sexta gestación, con 3 abortos, que acude al HNCH por presentar hemorragia en la segunda mitad de embarazo por placenta previa, recibió una dosis de dexametasona para maduración pulmonar. Refiere haber tenido TBC mamaria hace 1 año y 6 meses, recibe tratamiento por 6 meses.

Antecedentes del nacimiento

Lactante pre termino gemelar II de sexo femenino, de 30 semanas de gestación por Capurro, nace por parto abdominal, bañado en líquido amniótico claro, apgar 7’ - 85 , cordón umbilical con dos arterias y una vena, de llanto débil, hipoactivo, con valoración silverman en 7, requiere reanimación cardiopulmonar e intubación, recibe apoyo ventilatorio con Neopuff, pasa a la UCI neonatal para su hospitalización

EXAMENES DEL LABORATORIO:

o Hemoglobina 20,3 gr % (19,0-19,5 g%)

o Hematocrito 61 % (54 -+10 %)

o Leucocitos 18400mm3 (9000-30000)

o Plaquetas 234000 mm3 (199000-350000 mm3)

o Segmentados 75% (52%)

o Abastonados 2% (0-9%)

o Eosinófilo 0% (0-2.2 %)

o Basófilos: 0% (0-0.6%)

o Linfocitos: 23% (0-31%)

o Monocitos: 0% (0-5.8%)

o VSG: 1mm/h.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

o Dextrosa al 10%, 160cc.

o ClNa 20% 1,9 cc.

o ClK 20% 1,6 cc.

o Gluconato de calcio 10% 2 cc. EV

o Gentamicina 10 ml. EV c/36 h.

o Ampicilina 110 ml. EV c/ 12h.

o Leche materna FPP 4cc. Por 8 tomas.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS ACTUALES

o RNPT 30 semanas, segundo gemelar

o Enfermedad de membrana hialina

o Neumotórax izquierdo

o Insuficiencia cardiaca izquierda

o Pie izquierdo

o PO NEC, portador de ileostomía

o Síndrome de intestino corto

o DBP

o Colestasis por NPT

o HIV II bilateral

o ROP III post operada

C. EXAMEN FISICO

D. VALORACION POR RESPUESTAS HUMANAS

1. Patrón intercambio.

a. Actividad respiratoria.

Murmullo vesicular pasa bien por ambos campos pulmonares, se evidencia simetría torácica, patrón respiratorio irregular, con tendencia a la taquipnea, score Silverman = 4, no se auscultan ruidos agregados, no moviliza secreciones, recibe oxígeno por cánula binasal a 2 litros por minuto, FiO2 = 0.30, conectado a sistema blender, con SaO2 oscilante entre 83 – 99%.

b. Actividad circulatoria.

Ritmo cardiaco regular, no se auscultan soplos, se palpan pulsos periféricos rítmicos, con regular intensidad, y amplitud, llenado capilar =3”, según ultimo ecocardiograma, con PCA de 2 mm., Pulsos periférico presentes en miembros superiores, débil en miembros inferiores. Edema de miembros inferiores

c. Actividad neurológica.

Lactante permanece despierto, apertura ocular espontanea, alerta, reactivo al estímulo, con tono muscular conservado, actitud de flexo-extensión, tiene presentes reflejos de moro completo, búsqueda, succión, prensión, y babinski, fontanela anterior = 3 x 3 cm, posterior 1.5 x 2 cm, normotensas, según ultima ecografía transfontanelar = HIV grado II, bilateral riesgo de LPV. Actitud: Flex – extensión, reflejo de succión lenta, deglución presente incoordinada.

d. Actividad nutricional – metabólica

Peso= 4.988 gr, Talla: 68cm, Lactante recibe Lactancia mixta por succión y SOG, con buena tolerancia, abdomen blando y depresible, perímetro abdominal en 32cm, ruidos hidroaéreos presentes, no se evidencia residuo gástrico, evacuación intestinal ano/ rectal de características amarillo grumosas.

e. Genito urinario

Patrón de eliminación vesical e intestinal conservados, espontáneos, deposiciones con características amarillo grumosas, orina color turbio, con un débito urinario de 3.4 cc/kg/hr.

f. Piel, coloración, integridad

Lactante de piel pálida, rosada, íntegra, turgente, piel en manos y pies con signos de venopunción en proceso de cicatrización

2. Patrón comunicación

Lactante de llanto débil, relajado. Madre acude a visita, habla idioma castellano, comunicativa, participativa, algo ansiosa, toca, habla y arrulla a lactante.

3. Patrón relación

Madre se muestra comprometida con la recuperación de su hijo.

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