PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

[pic 1]

Facultad de Ciencias Médicas

[pic 2]

Escuela  de  Enfermería

[pic 3]

TEMA                          :        p. A.e

CURSO                :                 internado

ALUMNA                :        GoicocheA vilchez fArhAdivA

CICLO             :        viii

Trujillo – Perú

2015

[pic 4]

[pic 5]

INTRODUCCIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería (PAE) es un conjunto de acciones intencionadas que realiza el profesional de enfermería apoyándose en modelos y  teorías en un orden específico, con el fin de asegurar que la persona que requiere de cuidados de salud los reciba de la mejor forma posible por parte del profesional. Es un método sistemático y organizado para administrar cuidados individualizados, de acuerdo con el enfoque básico de que cada persona o grupo de ellas responde de forma distinta ante una alteración real o potencial de la salud. Originalmente fue una forma adaptada de resolución de problemas

El Proceso de Atención de Enfermería en el paciente es un planteamiento para resolver problemas de salud, percibidos a través de la observación y contacto con el usuario y/o la familia, se utiliza la reflexión, las capacidades cognoscitivas y técnicas de relaciones interpersonales, para satisfacer las necesidades del individuo y la familia.

OBJETIVOS

Objetivo general:

• Realizar una atención específica,  brindando los cuidados  individualizados que puedan satisfacer las necesidades del paciente.

Objetivo específico:

• Identificar los problemas  reales y potenciales de la  paciente para poder darle la atención adecuada.
• Valorar el estado actual de la paciente identificando sus necesidades  prioritarias encontradas en cada dominio.
• Organizar las intervenciones de enfermería que  se  ejecutara durante este PAE durante la atención a la paciente

• Evaluación  los resultaos esperados que se plantearon a lograr durante el proceso de atención.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de sexo femenino de iniciales R.C.M adulta joven ingreso al Hospital Regional – Trujillo donde se encuentra hospitalizada en el área de medicina A con diagnostico medico: MEC TUBERCULOSA, SINDROME DE HIPERTENSION INTRACRANEANA E HIDROCEFALIA.

Al momento de la intervención paciente con facies de dolor refiere dolor de cabeza intenso y mareos con una escala de EVA de 8, diplopía, refiere leves escalofríos. Familiar con facies de  preocupación se muestra intranquilo refieren tener miedo de que su paciente empeore. Al examen físico paciente en cama, despierta, ventilando espontáneamente al aire ambiente con una escala de Glasgow de 15 puntos. pupilas isocóricas, fotoreactivas. Piel y mucosas pálidas y secas +/+++. Abdomen blando/depresible. Se moviliza con ayuda debido a los mareos que presenta.

P.A: 120/70            F.C: 64x’              T: 38.9c                 FR: 20x’

Indicaciones Médicas:

• Esquema PCT
• Manitol ev 50cc
• Omeprazol 40 mg
• Dexametasona 4mg
• Metamizol 1 gr
• Neurovit 1 tbl
• Reposo 30 grados
• Dieta completa
• Control de funciones vitales c/d 3 horas

[pic 6]

1. FASE DE VALORACION

1. DATOS GENERALES

• NOMBRE                           :        R.C.M
• EDAD                                                    :        27 años
• SEXO                                                    :        Femenino
• ESTADO CIVIL                                    :         soltera
• PROCEDENCIA                                    :        Trujillo
• OCUPACIÓN                                           :        técnico dental
• RELIGIÓN                                           :        Católica  
• SERVICIO                                            :        Medicina B
• FUENTE DE INFORMACIÓN                   :         La paciente, hijo y la historia
• P.A: 120/70            F.C: 64x’              T: 38.9c                 FR: 20x’

1. MOTIVO DE LA CONSULTA

Paciente adulta joven con dolor de cabeza intenso, mareos diplopía lo que le impide caminar libremente, además sensación de alza térmica más escalofríos.

1. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS FAMILARES

No refiere

1. ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

Dx: MEC tuberculosa (22/11/15), inicia tratamiento el 24/11/15 y luego paso a tratamiento estandarizado el día 23/12/15

1. ALERGIAS

No presenta.

1. MODO DE VIDA ACTUAL

Actualmente vive con sus padres y con sus dos hermanos con quienes afirma tener buenas relaciones interpersonales.

...