Pae leucemia CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO

CASO CLÍNICO HIPOTÉTICO

Paciente Juan Vera Quispe de 28 años de edad, sexo masculino, de procedencia de Bambamarca; refiere que su padecimiento inició hace tres meses, con fiebre no cuantificada, sin predominios de horario lo cual era aliviado con antipiréticos; además, presentó pérdida de peso de aproximadamente 7 a 8 kg en dos meses, epistaxis en varias ocasiones, malestar general, adinamia y astenia; sus síntomas fueron empeorando presentando dolor óseo de predominio en miembro torácico izquierdo, sudoración nocturna, por lo que acude a su establecimiento de salud, y es referido al Hospital Regional Docente de Cajamarca en el que es internado el día 04 de setiembre del presente año. Tras ser valorado por hematología, el paciente presenta trombocitopenia,  bicitopenia, 87% de blastos en sangre periférica; considerándose el diagnóstico de Leucemia Linfocítica Aguda por lo que se realiza aspiración de médula ósea (AMO), donde se confirma dicho diagnóstico.

Actualmente se encuentra consiente, orientado, en reposo relativo, mucosa oral hidratada, campos pulmonares con adecuada entrada y salida de aire, ruidos cardiacos rítmicos, abdomen blando depresible, sin megalias, genitales correspondientes a su edad y sexo, extremidades integras, presencia de acceso venoso funcional en miembro superior derecho.

Tratamiento indicado:

• Reposo relativo
• Cloruro de Sodio 1000 ml sol. Iny. I.V para 12 horas
• Paracetamol 500 mg tab. 1000 mg V.O c/8 horas PRN fiebre o dolor.
• L – asparaginasa 10000 UI sol. Iny. 64, 000 UI I.M c/24 horas
• Omeprazol 40 mg/10 ml sol. Iny. Aplicar 40 mg V.I. c/24 horas.
• Prednisona 50 mg tab. Aplicar 100 mg c/24 horas.

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

1. VALORACIÓN

1. DATOS DE FILIACIÓN:

• Nombres y Apellidos: Juan Vera Quispe   
• Edad: 28 años
• Sexo: masculino
• Fecha de nacimiento: 24 de marzo 1989
• Grado de Instrucción: secundaria incompleta 
• Ocupación: desempleado
• Procedencia: Bambamarca
• Religión: católica
• Estado Civil: soltero
• Servicio: Medicina
• Nº de cama: 504 A
• Diagnóstico: Leucemia Linfocítica Aguda  
• Fecha de ingreso: 04/09/2017
• Hora de Ingreso: 3:00 pm

1. ANTECEDENTES

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Madre con diabetes mellitus en 2007.

1. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

• Alcoholismo: positivo, llegando a la embriagues los fines de semana durante 4 años, hace 2 meses y medio dejó este hábito.
• Tabaquismo: consume semanalmente 4 o 5 cigarros desde hace 2 años.
• Cirugías previas: niega
• Alergias: niega
• Drogas: niega

1. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Actualmente desempleado, secundaria incompleta, estado civil soltero, vive con sus padres, cuenta con servicio de luz eléctrica, agua potable, sin drenaje, alimentación regular en calidad y cantidad.

1. DATOS DE LABORATORIO

1. CONSTANTES VITALES

1. TRATAMIENTO

• Reposo relativo
• Cloruro de Sodio 1000 ml sol. Iny. I.V para 12 horas
• Paracetamol 500 mg tab. 1000 mg V.O c/8 horas PRN fiebre o dolor.
• L – asparaginasa 10000 UI sol. Iny. 64, 000 UI I.M c/24 horas
• Omeprazol 40 mg/10 ml sol. Iny. Aplicar 40 mg V.I. c/24 horas.
• Prednisona 50 mg tab. Aplicar 100 mg c/24 horas.

1. DATOS SEGÚN MODELO DE CLASIFICACIÓN DE DOMINIOS

• DOMINIO 1: PROMOCION DE LA SALUD

Desconoce sobre su enfermedad, pero menciona que le comentaron que el tratamiento para la leucemia es fuerte y que le va a causar muchas reacciones como vómitos y cefaleas, por lo que manifiesta sentirse asustado.

Estilos de vida/hábitos: fuma 4 o 5 cigarrillos semanales desde hace 2 años, no consumidor de drogas, consumía bebidas alcohólicas los fines de semana llegando a la embriaguez durante 4 años, dejando el hábito hace aproximadamente 2 meses y medio.

• DOMINIO 2: NUTRICION

• Peso: 55 kg; talla: 1,65 m; IMC: 20 kg/m2 (normal). Presentó pérdida de peso de 7 a 8 kg en los últimos dos meses.
• Normalmente consume tres comidas al día, manteniendo este consumo en el hospital. Le desagradan los siguientes alimentos: caldo de res, comidas secas.
• Bebe aproximadamente 2 litros de agua al día.
• El día 04 de setiembre del 2017 presentó glucosa de 142 mg/dl, por lo cual le indican metformina 1 tab c/24 horas de 850 mg, actualmente presenta glucosa de 71 mg/dl (normal).

• DOMINIO 3: ELIMINACION E INTERCAMBIO

• Hábitos vesicales: 4 a 5 veces al día, aproximadamente 400 ml cada vez que elimina de aspecto amarillo claro.
• Hábitos intestinales: 1 a 2 veces al día.  
• Saturación: 86%
• F.R= 18 x´

• DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO

• Sueño y descanso: duerme habitualmente de 6 a 7 horas durante la noche y 1 hora durante el día, pero refiere sentir fatiga y debilidad.  
• Actividad circulatoria: F.C= 72 x´; P/A= 110/70 mmHg; no presenta cianosis ni edema de miembros inferiores; plaquetas = 38 000 por mm3; Hb= 9.1 mg/dl, tipo de sangre O positivo.
• Capacidad de autocuidado: paciente se encuentra en reposo relativo, solo se moviliza dentro de la cama y deambula para ir al baño con el apoyo de su familiar, ya que presenta mareos y debilidad.

• DOMINIO 5. PERCEPCIÓN/COGNICIÓN

Paciente está orientado en tiempo, espacio, lugar y persona.

• DOMINIO 6. AUTOPERCEPCIÓN

Paciente refiere que era una persona alegre, pero al saber que tiene leucemia se siente triste.

• DOMINIO 7. ROL / RELACIONES

• Estado civil: soltero
• Vive con sus padres, con los que tiene buenas relaciones interpersonales.
• Trabajaba vendiendo comida pero dejó de hacerlo cuando empezaron los síntomas de la enfermedad.

• DOMINIO 8. SEXUALIDAD

Actualmente no tiene pareja.         

• DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO TOLERANCIA AL ESTRÉS

Los medios de expresión cuando él tenía algún problema o se sentía estresado era la música (rap), le gustaba bailar, pintar, dibujar.

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