Peritonitis

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

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1. ANAMNESIS

FECHA Y HORA: 30/04/2014 9am    

1. FILIACIÓN:

1. Nombres y Apellidos: Victor jhonny cruz montalvan
2. Edad: 38 AÑOS.
3. Sexo: MASCULINO.
4. Raza: MESTIZO.
5. Estado civil: conviviente.
6. Religión: CATÓLICA.
7. Grado de instrucción:  3ro de secundaria
8. Ocupación: obrero
9. Lugar de nacimiento: Bagua chica.  
10. Procedencia: olmos
11. Domicilio: olmos.
12. Fecha de ingreso: 29 DE ABRIL  2014. 6:30pm
13. Tipo de anamnesis: DIRECTA.

1. ENFERMEDAD ACTUAL

Síntoma Principal: paciente refiere complicaciones en “pie diabético” y malestar general.

T.E:    2 días                 Forma de Comienzo: incidioso.               Curso: Progresivo.

Relato Cronológico:

Paciente varón de 38 años de edad acude a emergencia al presentar: un mes antes de ingreso una ampolla en la planta del pie que con el tiempo empeora, disminuye la sensibilidad de la zona y se presentan dificultades para caminar, seguido a eso tuvo un alza de glucosa que por más que trato de controlarse con su medicamente no disminuyó. Cinco días antes de ingreso paciente presenta tos cuyas características radican en que es seca, matutina y no productiva, asociada a alza térmica no cuantificada, por otro lado la lesión que se había presentado en el pie empeora por lo cual es llevado al centro de salud donde le indican medicamentos (mucosolvan, ceftriaxona, clindamicina, apronax). Un día antes de ingreso paciente refiere dolor precordial sin irradiación acompañado de perdida de la conciencia en más de una oportunidad. (2-3) por lo cual es traído al hospital.

FUNCIONES BIOLÓGICAS:

• Apetito: antes de la enfermedad actual paciente refiere que comía 3 veces al día comida equilibrada  disminuida en sal; durante la enfermedad actual paciente refiere que no presenta disminución  en su Apetito. Actualmente consume sopa de verduras y extracto de verduras en cualquier momento del día.
• Sed: antes de la enfermedad actual paciente refiere que tomaba 2 litros de agua; durante la enfermedad actual paciente presenta aumento de su sed (polidipsia).                
• Deposiciones: antes de la enfermedad actual paciente refiere que defecaba 1 vez al día; y durante la enfermedad no se ha presentado alteración sobre su frecuencia de deposiciones. Heces sólidas  y oscuras. Paciente refiere presentar constipación.
• Diuresis: antes de la enfermedad actual paciente refiere que orinaba con una frecuencia de 3 veces al día (cantidad: ½ L); durante la enfermedad actual paciente refiere que se vio alterada las características de su orina, orina de color amarillo intenso turbia, sin olor, con volumen disminuido (oliguria).
• Sueño: antes de la enfermedad actual paciente refiere que dormía 8 horas; durante la enfermedad actual paciente refiere que su sueño no se ha visto disminuido.
• Valoración ponderal: paciente refiere haber bajado de peso (19kg)

1. ANTECEDENTES:

C.1 PERSONALES:

1. FISIOLÓGICOS: Nacido de parto Eutócico. Lactante hasta 2 años de nacido. Desarrollo psicomotriz normal. Vacunas completas. No transfusiones sanguíneas.
2. PATOLÓGICOS: Paciente refiere sufrir de diabetes mellitus tipo 2 desde el año 2011 con tratamiento irregular de metformina. Hipertensión Arterial. En niñez: bronquitis
3. MODO DE VIDA ACTUAL:

• Hogar y familia: formada por 7 miembros vivos: pareja, 5 hijos (4 hombre , 1 mujer).
• Condiciones de la vivienda: casa propia de un piso y de material noble. Consta de una sala, cocina, baño en pozo ciego, agua y luz, 4 cuartos. No desagüe. Índice de hacinamiento hasta 2.4 - sin hacinamiento.
• Situación Económica: con un ingreso aproximado de 2000 nuevos soles mensuales por parte de él y sus hijos que manejan mototaxis. El se encarga de trabajar siendo obrero de construcción.
• Hábitos: no tiene.
• Alimentación: dieta baja en sal, pocos condimentos, su frecuencia de alimentación es 2  veces al día.
• Adicciones: no tiene.
• C.2 FAMILIARES:

• Padre: fallecido a los 82 años de diabetes (8 años de enf.).
• Madre: viva sana, de 63 años de edad.
• Hermanos: 8 hermanos, 4 hnos con diabetes en tratamiento..

II. EXAMEN FISICO    

1. SIGNOS VITALES:  

 Tº: 36.8 °C           Pulso: 71x’         PA: 140/70 mmHg         FR: 18 x’

    Talla: 1.75  m.    Peso:   101 kg   FC: 95 x’  Pulso pedio: der. NO se siente, izq: disminuido

1. APRECIACIÓN GENERAL:

- Estado General: paciente varón, en decúbito dorsal  activo; despierto, colaborador, orientado en tiempo, espacio y persona; AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente.

- PIEL Y FANERAS:

• Piel: pálida +/+++, edema en MDII, lesión en pie derecho (planta) con signo de necrosis con presencia de 2 ampollas en región dorsal del pie. Presencia de flogosis.
• Pelo: implantación y distribución normal.
• Uñas: largas, de textura gruesa, áspera, bien fijada, bordes irregulares, llenado capilar 2 segundos.
• TCSC: presenta edema en pie.
• Cabello: negro con distribución y consistencia normal.

• SISTEMA LINFÁTICO: A la palpación los  ganglios de las regiones de cabeza y cuello no fueron localizados.
• TEJIDO OSTEO MUSCULAR Y ARTICULAR: fuerza muscular conservada.
• SISTEMA VASCULAR:
• En el sistema arterial: Se presencia pulso arterial en antebrazo derecho que fue de 58 pulsaciones/min en arteria radial.
• Se aprecia débilmente el pulso pedio en el pie izquierdo de la extremidad inferior.
• En el sistema venoso: presencia de dilataciones venosas leve.

1. EXAMEN FÍSICO REGIONAL:

1. Examen de Cabeza y Cuello:

I. Cabeza: normocefálica, no tumnoraciones, presencia de cicatriz y masa a causa de herida, con implantación de pelo. Cabello de unos de 10 cm de largo, de color castaño,  de textura fina, de buena implantación, distribución uniforme.

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