Dialisis Peritoneal

RESUMEN DE LA VALORACIÓN.

Paciente femenina de 47 años de edad, casada, con escolaridad licenciatura , maestra, actualmente estudia en el Centro Universitario de la Costa la Lic. En Psicología, cristiana, nacida en Puerto Vallarta en 16/ 01/ 1966, vive en la calle Prisciliano Sánchez # 208, Col. Ixtapa Jal, Delegación Jal.

Acude al Hospital General de Zona # 42, al servicio de quirófano ginecología ingresa el 25/02/13 para la realización de Histerectomia vaginal (miomatosis uterina).

Dx preoperatorio de Miomatosis Uterina de pequeños elementos.

Dx postoperatorio: Miomatosis Uterina de pequeños elementos + prolapso uterino.

Se realiza procedimiento quirúrgico: de histerectomía, ya que presentaba miomas en el útero.

INICIO DE CIRUGIA: 9:30

ANESTESIA: BPD

TERMINO DE CIRUGIA: 10: 15

POSICION : GINECOLOGICA.

COLOCACION DE SONDA FOLEY.

TAPÓN VAGINAL.

Ingresa el 26/02/13 al servicio de Hospital Ginecología 3 en la cama # 65, con Dx. Actual de Histerectomía Vaginal por Miomatosis Uterina, paciente consiente, orientada, Cara y cráneo normoencefalico, con cabello lacio, color negro, nariz sin presencia de secreciones, labios, lengua deshidratados, palidez de tegumentos, ojos simétricos, dentadura completa con presencia de caries, encías rosadas, uñas de color rosadas, abdomen blando y flácido con presencia de estrías, genitales con presencia de sangrado vaginal color rojo intenso leve y sonda vesical, presenta insuficiencia venosa en la extremidad derecha, refiere tener dolor moderado en región pélvica.

Toma una cantidad de líquidos de 1200 ml. Elimina su orina por medio de sonda Foley de color amarillo claro, sus heces son de color café obscuro y consistencia dura con presencia de residuos de sangre, y esfuerzo al defecar, peristalsis presente, Duerme de 4 a 5 horas al día, refiere cansancio y debilidad, e insatisfacción con el sueño, realiza poca actividad física, no tiene dificultades en su vida sexual ya que ya no le apetece tanto las relaciones sexuales.

AGRUPACIÓN DE DATOS ANÁLISIS DEDUCTIVO

DOMINIO Y CLASE AFECTADOS DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA O PROBLEMA INTERDEPENDIENTE

Sangrado vaginal, sequedad bucal y de la piel, debilidad

Ingiere 1200 ml de agua al día.

DOMINIO 2 : Nutrición

Clase 5 :hidratación

DIAGNOSTICO ENFERMERO

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. (00027)

R/C: Perdida activa de volumen de líquidos.

M/P: Sangrado vaginal, sequedad bucal y de la piel, debilidad. Ingiere 1200 ml de agua al día.

Histerectomía vaginal (intervención Qx)

Informe verbales.

Quejas verbales.

Trastornos del sueño

DOMINIO 12 : Confort

Clase 1: confort físico

DIAGNOSTICO ENFERMERO

DOLOR AGUDO (00132)

R/C: procedimiento quirúrgico o Hx Qx.

M/P: informes , y quejas verbales y trastorno del sueño.

Toma una cantidad de líquidos de 1200 ml.

Actividad física insuficiente.

Heces duras

Esfuerzo al defecar

Sangre al defecar

DOMINIO 3: Eliminación e Intercambio.

Clase 2: Función gastrointestinal.

Sistema gastrointestinal

DIAGNOSTICO ENFERMERO

ESTREÑIMIENTO (00011)

R/C: Intervención quirúrgica.

M/P: poca ingesta de líquidos (1200 ml), actividad física insuficiente, heces duras, esfuerzo al defecar, sangre al defecar.

Duerme de 4 a 5 horas al día.

Presencia de cansancio y debilidad e insatisfacción con el sueño.

DOMINIO 4: actividad / reposo.

Clase 1: sueño y reposo.

Estado físico

DIAGNOSTICO ENFERMERO

TRASTORNO DEL PATRON DEL SUEÑO (00198)

R/C: procedimiento Qx.

M/P: cansancio, debilidad e insatisfacción del sueño, quejas verbales.

Histerectomía vaginal

DOMINIO 11 : seguridad y protección

Clase 1: infección

Sistema tegumentario.

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO

RIESGO DE INFECCION (00004)

R/C: Procedimiento Quirúrgico

Debilidad y procedimiento invasivo

DOMINIO 11: Seguridad y protección

Clase 2: Lesión Física.

DIAGNOSTICO ENFERMERO DE RIESGO

RIESGO DE CAIDAS (00155)

R/C: Procedimiento quirúrgico y debilidad. (anemia)

NIVEL ESPECIALIDAD SERVICIO PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

2DO GINECOLOGIA HOSP. GINE

DX DE ENFERMERÌA (NANDA) CLASIFICACIÒN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)

DEFICIT DE VOLUMEN DE LIQUIDOS. (00027)

DOMINIO 2 : Nutrición

CLASE 5 : Hidratación

RESULTADOS

HIDRATACIÓN (0602)

DOMINIO: Salud fisiológica (II).

CLASE: Líquidos y electrolitos (G).

INDICADORES

(060215) Ingesta de líquidos.

(060205) Sed.

ESCALAS DE MEDICIÓN

1. Gravemente comprometido.

2. Sustancialmente comprometido.

3. Moderadamente comprometido.

4. Levemente comprometido.

5. No comprometido.

PUNTUACIÒN DIANA = 10

MANTENER AUMENTAR

3 5

4 5

R/C:

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