Dialisis Peritoneal

DIALISIS PERITONEAL

1. Bases de fisiología renal:

• Depuración: Filtrado glomerular y secreción tubular.
• Regulación hidroelectrolítica y equilibrio acido- base: Secreción y reabsorción tubular.
• Metabólica: Regulación y concentración de calcio y fosforo.
• Hormonal: Renina- angiotensina y aldosterona, eritropoyetina y prostaglandinas.
• 12 vertebra dorsal, y 3 vértebra lumbar.
• Recibe cerca del 20 a 25% del gasto cardiaco.
• Nefrona: mayor en la corteza, corticales 85%, 15 % yuxtamedulares.
• Filtrar la sangre, retomar elementos útiles y retirar sustancias toxicas: NEFRONA.
• Fuerza oncotica: por las proteínas y fuerza osmótica por el agua.
• Capsula Bowman: Recibo el líquido ultra filtrado.
• Aparato yuxtaglomerular: regulación de la Presión arterial, secreta renina.
• Túbulo contorneado proximal: reabsorción del 70 a 85 % de filtrado glomerular. Absorción de solutos y electrolitos.
• Haza de Genle: Reabsorbe el 25 % del agua.
• Distal: reabsorción y secreción de electrolitos. Agua con cloruro de sodio, potasio desde capilares a cedula, orina a túbulo distal hipotónica y aquí se diluye más.
• Colector: se ensancha, impermeable al agua, cambios en membrana del túbulo.
• Hormona Antidiurética.

1. Enfermedad Renal Crónica

• Disminución en la tasa de filtrado por debajo de 60 ml/min por debajo de 1.73 metros cuadrados de SC, por más de 3 meses consecutivos o igual. Alteraciones en el sedimento urinario, histológicas y de imagen, diferencias en los parámetros bioquímica o perfiles de biometría hemática.
• Riesgo: grupo étnico, edad avanzada, antecedentes familiares.
• Inicio: tabaquismo crónico, diabetes mellitus 2, HTA.
• Progresión: hiperglucemia sostenida, albuminuria, infección en vía urinaria recurrente.
• Modificables: obesidad, hiperglucemia.
• No modificables: Genética, bajo peso al nacer.
• Sustancias de tipo endógeno: creatinina sérica, urea.
• Sustancias DE TIPO EXOGENO: Inulina.
• Formula de Cockcroft Gua: peso, edad, sexo.
• CKD-EPI: Creatinina, étnica, sexo, edad.
• MDRD: edad, étnica, sexo,
• Mayo Quadratic: sexo, edad, creatinina sérica.
• 5 estadio:

• 1: tasa de filtrado mayo o igual a 90 mm-min, modificación a estilos de vida para retardar el proceso a más avanzado.
• 2: 60 a 89 mm – min, factores de inicio identificar para manipularlos.
• 3: 30 a 59 mm-min, anemia, ajuste de dosis en medicamentos que requiere. Evitar empleo de medicamento nefrotoxicos, antibióticos amino glucósidos, antiinflamatorios no esteroideos y yodo tóxicos.
• 4: 15 a 29 mm-min, terapia de reemplazo renal
• 5: menos de 15 mm-min.

1. Principios Fisicoquímicos

• Difusión: fenómenos que tiene lugar cuando hay paso de sustancias de una de mayor concentración a una menor, a través de la membrana peritoneal. Pasivo

• Gradiente de concentración.
• Permeabilidad
• Peso molecular de los solutos.

• Ultrafiltración: requiere de gasto de energía, activo, paso de moléculas de agua, efectos de una presión de un compartimento a otro.
• Convección: arrastre de moléculas durante el paso de moléculas de agua de un compartimento a otro.

1. Peso molecular
2. Características de porosidad de la membrana.
3. Presión oncótica
4. Presión negativa
5. Flujo transcapilar.
6. Presión intraabdominal.
7. Tipo de membrana peritoneal.
8. Solución dializante.

1. Estructura Peritoneal

• Mesotelio: capa unicelular, unidad funcional la célula mesotelial.
• Membrana basal: capa con espacios intracelulares.
• Intersticio: fibras de colágeno y tejido lapso.

Funciones:

• Mecánica: sostén
• Hemodinámica: capilares que aportan irrigación.
• Protección: protectora de los órganos que cubre.
• Aislante térmico
• Superficie de intercambio

Macroscópicas: Capacidad de expandirse, capilares sanguíneos, lagunas linfáticas, células basales de endotelio, Glucocálix, acido hialuronico proteoglicanos.

Permeabilidad de membrana peritoneal:

1. Porosidad

• Modelo distribuido:

1. Superficie de difusión efectiva

• Modelo de los 3 poros:

• Ultra pequeños: solo pasa agua, 50 % de ultrafiltración depende de estos poros.
• Poros pequeños: moléculas del mismo peso del agua y agua, iones, creatinina, urea.
• Poros Grandes: Transferir moléculas de mayor peso como albumina.

1. Coeficiente de rechazo

1. Acceso Peritoneal

• Introducción de solución dializante hasta cavidad peritoneal. Función en 3 momentos

1. Drenado: elimina solución dializante de la cavidad
2. Infusión: introduce nuevo liquido dializante
3. Permanencia: tiempo en el que el liquido quedo en la cavidad.

• Catéter y línea de transferencia: cambio cada 6 meses.

• Configuración interna: dentro de la cavidad
• Subcutáneo: fijación del catéter
• Externa: llave de paso que permite entrada y salida de líquido.

• El tratamiento debe ser indoloro, catéter con doble COJINETE CUFF,  alto flujo de catéter (diámetro lo suficientemente grande), disposición del sitio de salida del paciente (alejado e inferior al punto donde fue insertado), biocompatibilidad con el paciente, la superficie lisa e inerte (menor proliferación de patógenos), catéter premoldeado.
• Se inicie 4 semanas posteriores a la implantación del catéter se debe iniciar la terapia; de lo contrario iniciar con volumen bajo, 1000 mm generalmente.

1. Cuidados al orificio de salida

• Peritonitis, complicación.
• Valorar la cavidad abdominal, cicatrices, heridas, hernias (debe ser corregida).
• Parte para medial, fijación del cojinete interno se hace en fascia del musculo abdominal. Debe tener 8 horas de ayuno, intestino y vejiga vacía, rasurado con maquina eléctrica, exámenes de laboratorio, cultivo de exudado nasal y faríngeo (ANTED DE COLOCARLO).
• Educar a la familia: apósito cubierto por tela transparente y no debe mojarse, debe estar seco, si se bala debe colocarse plástico fijado con Micropore, baño diario y cambio de ropa diario, avisar si hay sangrado, apósito humado o salida de líquido.
• curación de área de orifico de salida, durante el baño asearse con gasa estéril el orificio de salida y secar, catéter siempre debe estar fijo con Micropore, orificio de salida con costra no se quita debe dejar que se caiga solo.

1. Orificio de Salida y túnel subcutáneo

• Parte epitelizada que rodea al catéter, tiene dos zonas

• Externa:
• Interna:

• Cubrebocas al paciente y personal, lavado de manos, descubrir al paciente, guante y hacer exploración previa, tocar trayecto del túnel, valorar orificio, dolor, costra, seno seco.
• Criterios de clasificación:

• De cicatrización: desde que se coloca hasta la 6 semana,
• De clasificación: desde 7 semana, dolor, induración, granulación interna y externa, costra, eritema, epitelio interno.

• Orifico perfecto: luego de seis meses. Baño diario, limpieza con solución salina o agua hervida, secado.
• Bueno: costra cada 3 días y se cae espontáneo.
• Equivoco
• infección aguda: toma de cultivo, curación cada 12 o 24 horas, antibiótico, seguimiento cada 5 o 7 días.
• infección crónica
• infección de túnel, CUFF  o Cojinete: eritema , dolor a palpación, exposición del cojinete.
• Traumatizado: sangrado, dolor. Limpieza con SSN, traer apósito hasta que sane.  

1. Consulta PredialiIsis:

• Pacientes valorados por nefrólogo, corregir los factores de riesgo para la enfermedad renal, controlar hipertensión, obesidad, dislipidemias, diabetes, corrección en el consumo de proteínas de acuerdo con la tasa de filtración glomerular.
• Etapa predialisis debemos lograr nutrición optima, educación. Tener presente si es trasplante renal, indagar los conocimientos que tiene le paciente sobre su enfermedad.
• Es fundamental en el retraso del daño renal.

1. Programa de capacitación:

• Un numero importante de pacientes desconocía que padecía de ERC, cursa una etapa de negación y con la problemática renal que tiene y la sintomatología, el paciente no es fácil que aprenda como dializarse en casa, contar con apoyo familiar y recuperar autonomía.
• Trabajar con la sistematización de los pasos.
• Son pacientes con muchas características, lo importante es la disponibilidad de aprender. Enfermería es el responsable de dar la capacitación.
• Dos fases:

• Teórica: conocer sobre su enfermedad, tipo de tratamiento, medidas higiénicas, nutrición, técnica de cambio de bolsa, cuidados en casa.
• Practica: de lo sencillo a lo complejo, del cubrebocas al lavado de manos, limpieza de área, cambio de bolsa de diálisis.

1. Auditivo: 20%
2. Auditivo y visual: 50%
3. Auditivo, visual y hacer: 80 a 90 %.

• Área de capacitación de los pacientes, manual de lo teórico y practico, enfermera con ficha de valoración.

• Programa Educativo: Objetivo y meta clara, motivador.

1. Educación Dietética:

• Estadio 4 y 5 presentan tendencia de desnutrición energético-proteica. Perdida de proteína de bajo peso molecular.
• Química sanguínea básica, parámetros antropométricos.
• Prescripción: similar a la del núcleo, no líquidos, potasio, sodio y fosforo, proteica.

1. Prueba Baxter:

• Capacitación del paciente: El procedimiento dura aproximadamente 30 minutos, que el paciente no tenga distracciones, colocarse el cubrebocas, cualquier corriente de aire es contaminación por eso debo cerrar puertas y ventanas.
• Primer lavado de manos, limpieza de superficie de trabajo, reunir la bolsa de diálisis peritoneal con la solución prescrita para el paciente, fecha de vencimiento, integridad del sistema.
• Segundo lavado de manos, extraigo bolsa de diálisis sin tocar la envoltura externa, despegar el sistema, evitar la manipulación excesiva, conexión.
• Cebado: luego del drenado del paciente.

1. Prueba Pisa

• Dura alrededor de 30 minutos, difiere en el momento de la conexión y desconexión. Bolsa pisa previamente calentada a 37 grados.

CASO CLINICO FINAL

Se trata de una paciente femenina de 53 años, de nombre Gabriela, con enfermedad renal crónica estadio 5, quien se encuentra en el programa de diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) y llega al servicio con las siguientes manifestaciones: edema palpebral y de miembros pélvicos, presión arterial de 150/110, orificio de salida con presencia de dolor, eritema, secreción purulenta y uñas largas. Continuamente pregunta al personal de enfermería por qué se ha enfermado y tiene que dializarse.

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