Presentación de caso clinico

Presentación de caso

Pcte Lujan V. sexo femenino, 21 años de edad, nacionalidad argentina, soltera, con domicilio en barrio mirasol- calle 28 de junio de la Ciudad de Chilecito.

Es ama de casa, dos hijos uno de 3 años y otro de 7 meses, religión católica, no posee obra social y vive con su madre y hermanos.

Pcte que ingresa por guardia de servicio de maternidad el día 29-10-13 con complicaciones de puerperio tardío de 7 meses (absceso de pared post cesárea).

Anteriormente la misma ya había consultado en reiteradas ocasiones alrededor de 5 veces en un mes por consultorio externo de maternidad, por dolor en la zona de incisión quirúrgica (cesárea), lo cual recibe tratamiento ambulatorio en su domicilio.

Al momento de la entrevista la paciente tenía T°36,7C°, TA 110/80, FC 80, FR 25 y SO 97%; manifestaba mucho dolor en la zona de incisión, mediante llanto, en escala de dolor indico 8 puntos. El día 30-10 se le realiza un drenaje de la herida para descomprimir el absceso, el material extraído era de color amarillo purulento, sin presentar olor fétido. Posteriormente luego del procedimiento la Pcte regresa a la unidad de cuidados, al otro día al controlar la evolución de la misma se constato que el absceso había vuelto a su forma inicial y la zona había aumentado temperatura y coloración, como así también la Pcte cursaba un cuadro febril de consideración.

Se solicita interconsulta con cirujano para evaluar el caso y un posible traslado hacia la ciudad capital de La Rioja, a lo cual la madre de la Pcte manifiesta su preocupación y una posible complicación para acompañar a su hija a dicha derivación por problemas laborales y familiares.

El día 1° de noviembre la paciente es trasladada a la ciudad capital para evaluación y mejoramiento del tratamiento a su patología.

Valoración física

Valoración de la sensopercepcion y actividad

Nivel de conciencia y lenguaje

Estado de conciencia: ubicada en tiempo y espacio. Lenguaje comprensible y entendible.

Visión sin alteraciones, pupilas sin signos de dilatación, simétricas. Audición presente. Dolor agudo en zona supra púbica sin irradiación a otras zonas.

Movilidad sin alteraciones, deambula. Pcte totalmente independiente para realizar actividades de alimentación, rotación e higiene, en algunas oportunidades solicita ayuda.

Cabeza: simétrica, sin lesiones ni hematomas, cabello largo de color castaño claro. Ojos de forma simétrica, sin signos de dilatación pupilar ni foto sensibilidad. Nariz de conformación simétrica, sin desviación de tabique, mucosas pálidas y húmedas. Boca de mucosas pálidas y húmedas, sin presencia aftas ni yagas. Dentadura completa.

Cuello: conformación normal, ausencia de dolor cervical y nódulos tiroideos inflamados.

Tórax: conformación simétrica sin anormalidades óseas. Mamas normales turgente, en estado de congestión láctea, pezones hiperpigmentados, dolorosos sin agrietamiento ni lesiones. Ausencia de nódulos patológicos.

Se procede a auscultación, tórax de expansión aérea correcta tanto en inspiración como en expiración; frecuencia respiratoria de 25, ritmo regular, vías aéreas permeables sin secreciones ni tos. Ausencia de hipo e híper ventilación, ni uso de músculos accesorios.

Abdomen a la auscultación ruidos hidroaereos (+), a la inspección globuloso, con herida postquirúrgica a nivel infra umbilical, con aumento de volumen, enrojecida y con temperatura alta a la palpación.

Útero a la altura de la sínfisis del pubis, normo tónico. A la palpación de la herida dolor, signos de aumento de secreciones purulentas internas.

Piel test blanca, pálida y seca. Temperatura corporal de 36,7c°.

Cicatrices en zona infra umbilical por cesárea.

Uñas medianamente cortas sin micosis ni infección, relleno capilar lento (+).

Dispone de mudas de ropa y elementos de aseo personal.

Extremidades superiores e inferiores a la inspección, simétricas, móviles sin presencia aparente de lesiones y aparentes. Brazo derecho con Vía de hidratación parenteral.

Genito urinario/ intestinal función gastrointestinal activa, catarsis (+) heces de consistencia blanda. Diuresis (+) sin presencia de sonda vesical, orina de color y olor normal.

Reposo y sueño horas de sueño adecuadas.

Psicosociales Pcte ansiosa, preocupada por su estado de salud. Recibe visitas de familiares y amigos. Expresa deseo de regresar a su domicilio para estar con sus hijos.

Planilla de datos

Pcte Absceso de pared quirúrgico

Datos Antecedentes relevantes Motivo de internación Signos y síntomas Causa Problema Diagnósticos de enfermería

-Pcte femenina

-21 años

-Vinculo familiar activo y favorecedor - cesárea previa. - absceso de pared - dolor

- fiebre -Absceso de pared - patrón actividad y ejercicio

Patrón cognitivo perceptual. -Dolor agudo en hipogastrio relacionado con herida postquirúrgica.

-Alteración de la termorregulación R/C patología de base M/P fiebre ˃

de 38c°

-Deterioro de la integridad cutánea R/C proceso infeccioso M/p aumento de temperatura y coloración en zona de incisión quirúrgica.

-Intolerancia a la actividad física R/C proceso infeccioso m/p dolor en zona de incisión.

-Alteración de la lactancia materna R/C complicación de puerperio tardío M/P mastitis.

-Riesgo de septicemia r/c proceso infeccioso.

Patrones funcionales alterados

Patrón actividad y ejercicio

Patrón cognitivo- perceptual

Diagnósticos de enfermería

Diagnostico de enfermería:

Dolor agudo en hipogastrio R/C complicación de puerperio tardío M/P absceso de pared quirúrgico.

Objetivo: Disminuir los niveles de dolor en la Pcte.

Acciones de enfermería

Fundamentación

valorar las características del dolor.

valorar significado personal del dolor.

Utilizar escalas de

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