Presentacion de un caso clínico
Enviado por ekadri92 • 15 de Septiembre de 2022 • Apuntes • 560 Palabras (3 Páginas) • 74 Visitas
CASO CLINICO DEL 09 DE SEPTIEMBRE 2022
FRANCISCO RAMÍREZ RIVERA
DATOS DEL PACIENTE
- NOMBRE: CLRM
- SEXO: MASCULINO
- FECHA DE NACIMIENTO: 04/04/1950
- EDAD: 72 AÑOS
- LUGAR NACIMIENTO: LA HINCADA, S.L.P.
- LUGAR RESIDENCIA: LA HINCADA, S.L.P.
- OCUPACIÓN: COMERCIANTE
- HEMOTIPO: O RH +
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
- PADRE FINADO (95 AÑOS)
- MADRE (90 AÑOS)
- SIN CARGA GENÉTICA MATERNA Y PATERNA PARA DM2 Y HAS.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS
- PORTADOR DE HIPERTENSIÓN ARTERIAL DE 3 AÑOS DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON ENALAPRIL 10MG VO CADA 24HRS
- ANEMIA DE 4 MESES DE EVOLUCIÓN EN TRATAMIENTO CON SULFATO FERROSO Y ÁCIDO FÓLICO.
- NIEGA ALERGIAS A MEDICAMENTOS
- NIEGA ANTECEDENTES DE CIRUGÍAS, FRACTURAS Y HEMO TRANSFUSIONES.
- CUENTA CON DOS DOSIS DE VACUNA CONTRA COVID 19 ASTRAZENECA, CUENTA CON VACUNA INFLUENZA (ENERO 2021)
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS
- HABITA EN VIVIENDA PROPIA, DE BLOCK, SUELO FIRME DE TIERRA, 1 PISO, 3 HABITACIONES, CUENTA CON SERVICIOS DE LUZ, NO CUENTA CON AGUA POTABLE NI DRENAJE, POSEE FOSA SÉPTICA A 5.5 METROS DE SU CASA Y SE ABASTECE DE AGUA EN UN POZO DE 6 METROS DE PROFUNDIDAD.
- CONVIVENCIA CON ANIMALES (+) UN CERDO, 3 GALLINAS, BIOMASA (+), COMBE (-)
- ESPOSA, AMA DE CASA, ESCOLARIDAD = PRIMARIA
- HOGAR CONFORMADO POR: ESPOSA (62 AÑOS) Y ÉL. SUS 2 HIJOS VIVEN EN E.U.A.
- HIGIENE: BAÑO DIARIO CON CAMBIO DE ROPA, ASEO DENTAL 1 VEZ AL DÍA.
- DIETA: 1-2 COMIDAS AL DÍA. DIETA RICA EN FRIJOLES Y TORTILLA.
- INGRESO APROXIMADO 8 MIL PESOS MENSUALES (SUMANDO LO QUE ENVÍAN SUS HIJOS Y LO QUE GANA CON SUS VENTAS).
PADECIMIENTO ACTUAL: FECHA DE INGRESO 04.08.22
MOTIVO DE ATENCIÓN: ACUDE A URGENCIAS REFERIDA DE UMF POR PRESENTAR DOLOR ABDOMINAL PUNZANTE, FIEBRE Y EVACUACIONES DIARREICAS.
PACIENTE MASCULINO DE 72 AÑOS DE EDAD QUE ACUDE REFERIDA POR UMF LA HINCADA POR DOLOR ABDOMINAL PUNZANTE EN HIPOCONDRIO DERECHO, FIEBRE (39.5º C) Y 6 EVACUACIONES DIARREICAS SIN SANGRE.
REFIERE INICIAR HACE 4 MESES CON DOLOR ABDOMINAL INTERMITENTE, PICOS FEBRILES NO CUANTIFICADOS Y ESCALOFRÍOS AISLADOS. ADEMÁS, MENCIONA PÉRDIDA DE 10 KGS A PARTIR DE ESA FECHA HASTA EL DÍA DE HOY. EL DÍA DE AYER POR LA NOCHE (03/08/22) PRESENTÓ DOLOR ABDOMINAL INTENSO QUE NO CEDIÓ ANTE TOMA DE BUTILHIOSCINA Y FIEBRE ENTRE 39º C Y 39.5º C POR LO QUE DECIDIÓ IR A VALORACIÓN MÉDICA A SU UMF.
SIGNOS VITALES: TA: 138/75 MMHG, FC: 107 LPM, FR: 22 RPM, TEMP: 38.2º C, SAT O2%: 96%, GLUCOMETRÍA CAPILAR: 109 MG/DL
...