Principio Y Evolución Del Padecimiento Actual

FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: A. M. M.

Edad: 34 años.

Sexo: Femenino.

Lugar de origen: Tepic, Nayarit.

Lugar de residencia: Ciudad de Guadalajara, Jalisco desde hace 18 años.

Estado civil: Casada.

Escolaridad: Primaria.

Ocupación: Se dedica al hogar.

Religión: Católica.

Servicio: Medicina Interna.

Sala: Juan Valdéz.Cama:112.Fecha de ingreso:20 de Abril de 2006.Fecha de elaboración:21 de Abril de 2006.

MOTIVO DE CONSULTA

Dificultad respiratoria

Tos productiva

Dolor torácico irradiado a la espalda

Cefaléa occipital

Maréos y náuseas

PRINCIPIO Y EVOLUCIÓN DEL PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente refirió que es asmática desde el año y medio de edad (sin recordar con exactitud en que institución y de que manera fue diagnosticado dicho padecimiento a esa edad) siendo tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.

Refirió además haber estado hospitalizada previamente en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años y sin recordar las fechas exactas de las mismas) debido a crisis asmáticas (no recuerda exactamente más datos acerca de dichas hospitalizaciones asi como tampoco el manejo que se le dio en las mismas) mencionando que dichas hospitalizaciones fueron siempre en el Hospital Civil Fray Antonio Alcalde. Negó además alguna otra complicación de su enfermedad salvo las crisis asmáticas antes mencionadas (las cuales fueron controladas en la institución antes mencionada) hasta el momento de su padecimiento actual.

La paciente negó recordar con exactitud la evolución de su padecimiento asmático durante su infancia; asi como también ignora a que instituciones y/o especialistas fue llevada y algún otro tratamiento para su enfermedad aparte del medicamento (salbutamol) que desde el año y medio de edad ha llevado.

La paciente refirió que hace aproximadamente un mes comenzó a despertarse por las noches debido a una intensa sensación de ahógo la cual mejoraba al momento de sentarse. Posteriormente mencionó que apenas podía caminar 2 cuadras debido a que se cansaba rápidamente y sentía que le faltaba el aire. Debido a que la paciente se conoce asmática desde el año y medio de edad solamente inhalaba su salbutamol (el cual siempre había sido su tratamiento y lo tomaba a razón de 1 disparo cada 8 horas) para calmar los sintomas antes mencionados.

Asi continuó sin acudir al médico ni recibir ningún otro tratamiento hasta que hace 15 días (aproximadamente el dia 5 de abril del 2006) la paciente inició con fiebre de 38°C y tos productiva con espectoración de coloración amarillenta, la cual además era espesa y dificil de expulsar; la paciente mencionó que dicha sintomatología se presentaba predominantemente por las noches.

Refirió que a lo anterior se le agregó el empeoramiento de la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéa paroxística nocturna y la ortopnéa que presentaba, ya que dichos síntomas eran cada vez más frecuentes y más intensos.

La paciente solamente inhalaba su salbutamol para calmar los síntomas, pero al no presentar mejoría alguna; hace 9 días (aproximadamente el día 11 de abril del 2006) acúde a un Centro de Salud (perteneciente al Seguro Popular y sin especificar cual fué) dónde su médico le dice que solo presentaba leves espasmos respiratorios, por lo cual le recetó prednisona y teofilina (200 mg diarios).

La paciente fue empeorando progresivamente durante esos días ya que la disnéa de medianos esfuerzos, la disnéa paroxística nocturna, la ortopnéa y la tos productiva continuaban a pesar del tratamiento.

Hace 2 días (el martes 18 de abril del 2006) la paciente refirió que al inhalar un aromatizante que utilizó una de sus hijas; se le acentuó la disnéa, la cual progresa a disnéa de pequeños esfuerzos ya que esta vez de tan solo estar sentada presentaba sensación de ahogo.

La paciente continuó asi, siguiendo su tratamiento de prednisona, teofilina y salbutamol sin obtener mejoría; al llegar el dia jueves 20 de Abril del año en curso, a su sintomatología se agregó dolor torácico de tipo opresivo el cual predominaba en hemitórax derecho y se irradiaba a la espalda; según mencionó la paciente dicho dolor se acentuaba a la inspiración y espiración, además presentó cefaléa occipital de tipo punzante, maréos y náuseas; por lo que el mismo día jueves 20 de abril, acúde al Hospital Civil Juan I. Menchaca en donde solamente la nebulizan y la mandan a su casa sin ninguna otra revisión e indicación para su padecimiento.

La sensación de ahogo no remite, y aún presentaba los síntomas antes mencionados por lo que ese mismo día por la tarde acúde al Hospital Civil Fray Antonio Alcalde donde fue atendida en urgencias y trasladada al servicio de Medicina Interna en la sala Juan Valdéz.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

Alcoholismo y tabaquismo ocasional sin llegar a la embriaguez.

Negó toxicomanías, deporte y ejercicio.

Se baña cada 3er día y se cambia de ropa tanto interior como exterior diariamente.

Habita en casa rentada la cual esta hecha de material y el techo es de bóveda, su hogar cuenta con todos los servicios y recolección de basura 3 veces por semana.

Cuenta con 3 recamaras y habitan 5 personas en su casa; distribuidas de la siguiente manera: en una la paciente y su esposo, en otra su hija mayor y en otra sus otras 2 hijas.

No convive con flora y/o fauna nociva.

Se alimenta 3 veces al día, una alimentación completa; buena en cantidad y en calidad.

Refirió contar con todas sus vacunaciones; sin recordar la fecha excta de su última vacunación.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Negó enfermedades congénitas y propias de la infancia.

La paciente es asmática desde el año y medio de edad; tratada con salbutamol a razón de 1 disparo cada 8 horas hasta el momento de inicio de su padecimiento actual (desde hace 15 días) en que su régimen cambió a 1 disparo cada hora y cada que le faltaba el aire.

Hospitalizaciones previas en 6 ocasiones (en el transcurso de los 2 últimos años) debido a crisis asmáticas.

Negó transfusiones y es alérgica a aromas y detergentes.

La paciente se desconoce hipertensa, diabética o con alguna otra enfermedad además de su asma.

ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Menarca a los 14 años presentando ciclos regulares.

FUM:El 1 de marzo del 2006.

IVSA:A los 15 años.

FUP:Hace 1 año.

Gestas: 3 / Partos: 3

Niega utilización

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