Proceso De Atencion De Enfermeria

CASO CLINICO ESTRUCTURADO

1. DATOS DE IDENTIFICACION

 NOMBRES Y APELLIDOS: Antonia Claros

 SEXO: Femenino

 EDAD: 96 años

 ESTADO CIVIL:Viuda

 OCUPACION: Ama de casa

 IDIOMA: Castellano

 LUGAR DE PROCEDENCIA: La Paz- Bolivia

 LUGAR DE RESIDENCIA: La Paz

 PELIGION: Católica

 HOSPITAL: Obrero Nro. 1

 SERVICIO: Medicina Interna – Unidad de Cuidados Especiales

 Nº DE CAMA: 83

 FECHA DE INTERNACION: 13 / 09 / 2013

 FUENTE DE INFORMACION: Familiares

 FECHA DE RECOLECCION DE DATOS: 19 / 09 / 2013

1.1. DIAGNOSTICO MEDICO DE INGRESO

• Hemorragia Digestiva Alta

• Neumonía Adquirida en la Comunidad

• Desnutrición Moderada

1.2. INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS ACTUALES:

• Ninguna

2. HISTORIA DE SALUD

2.1. CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA:

• Vómitos con sangre

• Dolor abdominal

• Nauseas

• Vómitos

• Malestar general

• Alteración de la conciencia

2.2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Por referencia del hijo de la paciente, menciona que durante una semana su mama sufre de un dolor abdominal con presencia de ardor en el estómago, que por este motivo la paciente pierde el apetito y no consume ningún alimento durante tres días, por el malestar que presenta la paciente se postra en la cama, además no logra controlar esfínteres, también refiere el hijo que la paciente sentía nauseas que llegaban a vómitos de tipo alimenticio en varias oportunidades y luego la paciente presento vomito con sangre en una oportunidad por lo que sus familiares se preocuparon y decidieron llevarla al servicio de Emergencias del Hospital Obrero Nro. 1 de donde la transfieren a un Geriátrico. Los familiares al ver que la paciente no mejoraba su salud deciden trasladarla nuevamente a Emergencias del Hospital Obrero, donde se decide su internación al servicio de Medicina Interna – UCE.

2.3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS:

Alergias: ninguno

Transfusiones: Ninguno

ANTECEDENTES GINECO-OBSTETRICOS:

Menarca:13 años Gestas:7 Partos:4

Cesáreas: 0 Abortos: 3 Uso de anticonceptivos: NO

FUM: menopausia a los 45 años PAP: NO Mamografía: SI

2.4. ANTECEDENTESPERSONALES PATOLOGICOS:

Colecistectomía laparoscópica hace nueve años aproximadamente.

2.5.ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Hijos cuatro aparentemente sanos.

2.6. HABITOS Y COSTUMBRES:

 Tipo de vivienda: propia

 Saneamiento básico: cuenta con luz, agua y alcantarillado

 Hábitos alimenticios:variada

 Hábitos de eliminación: urinaria 2 a 3 veces al día, intestinal 1 vez al día.

 Consumo de bebidas alcohólicas y drogas: NO

 Consumo de tabaco: NO

DIAGNOSTICO MEDICO:

• Hemorragia Digestiva Alta

• Neumonía Adquirida en la Comunidad

• Desnutrición Moderada

3. EXAMEN FISICO:

Paciente en regular estado general, con piel y mucosas deshidratadas pálidas, somnolienta, con oxígeno por puntas nasales, catéter venoso central permeable, sonda vesical a caída libre, presencia de escara en región sacra con apósitos y gasas con escasa secreción purulenta.

SIGNOS VITALES:

 TEMPERATURA: 36,2 ºC

 PULSO: 66 X minuto.

 RESPIRACION: 16 x minuto.

 PRESION ARTERIAL: 110/70mmHg.

 PESO: 55kg.

 TALLA: 1,53 cm.

3.1. EXAMEN FISICO SEGMENTADO:

 CABEZA: no presenta eminencias, ni depresiones, no hay cefalea.

 CARA: Piel levente hidratada, simétrica, no existe presencia de lesiones en la piel.

 OJOS: Escleras limpias, conjuntivas rosadas, pupilas isocoricas reactivas.

 NARIZ: Narinas permeables con escasa secreción nasal de color transparente.

 OIDOS: Cerumen en conducto auditivo externo, implantación de pabellones auriculares adecuados.

 CAVIDAD ORAL:ausencia de piezas dentarias superiores e inferiores,halitosis.

 CUELLO: Cilíndrico simétrico, no se observa adenomegalias.

 ABDOMEN: Blando, depresible, no doloroso a la palpación.

 RESPIRATORIA: dificultad respiratoria, aleteo nasal, estertores, tos, agitación.

 CARDIOVASCULAR: hemodinamicamente estable, catéter venoso central permeable, no existe otra alteración.

 GASTROINTESTINAL: Abdomen blando, no doloroso a la palpación.

 GENITOURINARIO:portadora de sonda vesical permanente a caída libre.

 MUSCULO ESQUELETICO: dolor por presencia de ulcera en región sacra, debilidad muscular.

 SISTEMA NERVIOSO: no hay alteraciones.

 HEMATOPOYETICO: no hay alteraciones

 ENDOCRINO: palidez, no existe otra alteración

 PIEL: ulcera en región sacra, no existe otra alteración

4. INDICACIONES MÉDICAS:

19 / 09 / 2013

MEDIDAS GENERALES:

1. Dieta líquida a tolerancia

2. Control de signos vitales por turno

3. Control de ingeridos y eliminados

4. Reposo relativo + cambios de posición c / 2 hrs.

5. Vendaje de miembros inferiores durante el día

6. Colutorios con DG-6 diluido TID

7. Fisioterapia integral

8. Oxigeno húmedo a 2 litros / min por puntas nasales PRN

9. Curación de ulcera por presión en región sacra TID

SOLUCIONES:

1. Dextrosa al 10 % 1000 ml + 2 amp de Cl K para 24 hrs.

MEDICAMENTOS:

1. Omeprazol 40 mg IV c/12 hrs.

2. Ceftazidima 1 gr IV c/8 hrs.

3. Ciprofloxacina 200 mg IV c/12 hrs.

4. Metamizol 1 gr IV c/8 hrs.

5. Complejo B 1 amp IV c/día.

6. Vitamina C 1 amp IV c/día.

5. DATOS DE LABORATORIO:

FECHA

EXÁMENES DE LABORATORIO

VALORES NORMALES DEL EXAMEN DEL LAB.

RESULTADOS LAB. DEL CLIENTE

COMENTARIO DE ENFERMERÍA SOBRE RESULTADOS LAB.

24/04/13

HEMATOLOGIA Tiempo de coagulación (Lee-White): 5-11 min

Tiempo de protrombina: 11-15 s (80-100%)

Glóbulos blancos 5.000-10.000/mm3

Hematocrito mujer: 37 a 48 %

Hemoglobina: 12 - 16 g/dl

Glóbulos

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