Proceso De Atencion De Enfermeria

Facultad de Enfermería

Escuela de Enfermería

Adulto

PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

Instituto de Neurocirugía Acenjo.

Miércoles 24 de Abril; 2013.

Antecedentes personales

Nombre: Estrella López.

Edad: 43 Años.

Sexo: Femenino.

Escolaridad: Media Completa.

Previsión: Fonasa B.

Profesión/Ocupación: Dueña de casa; Colabora a su marido en tienda de abarrotes.

Familiar responsable o tutor legal: Esposo don Miguel Vergara.

Condición Social

Paciente vive con su esposo y dos hijas en la comuna de Quilicura, afirma que nunca ha tenido conflictos con ellos y que la relación en la casa se mantiene estable.

Posee casa propia.

Antecedentes Mórbidos

Paciente con resistencia a la insulina en tratamiento con Metformina 750mg.; Tratamiento que se encuentra en suspensión por procesos de hospitalización. La Enfermedad no se encuentra en tratamiento con ningún tipo de hipoglicemiante y no se le han controlado las glicemias.

Antecedentes quirúrgicos (previos a la hospitalización actual)

Paciente refiere haber sido operada de angiomas cuando era un infante.

Alergias y hábitos.

No refiere. Bebe de vez en cuando en ocasiones especiales.

Historia médica y Motivo de consulta

Paciente con antecedentes de insulino resistencia se encuentra en su hogar cuando comienza con crisis epiléptica generalizada, de tipo tónico clónica, es trasladad al hospital San José donde permanece internada durante 12 días. Luego es trasladada hasta el instituto de neurocirugía en donde se le toman exámenes para verificar la procedencia de esta convulsión.

Resultados de estos exámenes “Meningioma clinoidal”.

Paciente ingresa a pabellón el día 17 de abril con el propósito de extracción de tumor.

Actualmente se encuentra en su cuarto día de hospitalización.

Diagnóstico(s) médicos de ingreso

“Meningioma clinoidal”.

Exámenes alterados e interpretación

No se encuentra hoja de exámenes de paciente.

Tratamiento médico y/o intervenciones terapéuticas:

Fármaco Vía Horario

Fenitoína 100g. V.O. Cada 8 Hrs.

Cidoten 4mg. E.V. 1 Diario.

Idón 10g. V.O. Cada 8 Hrs.

Lorazepam 4g. S.O.S. -

Paracetamol 1g. V.O. Cada 8 Hrs.

Evolución médica del paciente y condición actual

Paciente se encuentra cursando su cuarto día de hospitalización post cirugía de extracción de Meningioma .Presenta un Glasgow de 15 y herida operatoria sin signos de infección con buen aspecto. Signos vitales normales, dolor nocturno que no deja tener un reposo normal. Actualmente se encuentra esperando el alta.

Valoración de enfermería

Paciente consciente, alerta y orientada en tiempo y espacio. Herida operatoria al descubierto, sin signos de infección y con buen aspecto, piel hidratadas y mucosas rosadas, no se palpan adenopatías pero se distinguen equimosis producto de CVC instalados con anterioridad. Expansión torácica normal, sin complicaciones y simétrica, presenta cicatriz producto de extracción de angiomas. A nivel lumbar destacan equimosis producto de catéteres espinal ya retirado. Extremidades superiores

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