Proceso De Atención De Enfermería - cáncer De Prostata

CASO CLINICO ESTRUCTURADO

1.- DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y Apellidos: Marcelino Ruedas

Edad: 67 años

Sexo: Masculino

Estado civil: Casado

Ocupación: Laboratorios VITA

Grado de escolaridad: Universitario

Procedencia: La Paz

Residencia: La Paz

Religión: Católica

Hospital: Obrero

Servicio: Urología

Sala: 8

Cama: 435

Fecha de internación: 27/08/13

Fuente de información: Paciente e historia clínica

Fecha de valoración: 03/09/13

1.1 Diagnostico medico de ingreso

1.- CA de próstata estadio I

1.2 Intervenciones quirúrgicas actuales

1.- Linfanectomia posterior a una prostatectomia radical fallida

2.- Historia de salud

2.1 CAUSA O MOTIVO DE CONSULTA

 Nicturia

 Disminución de chorro miccional

2.2.- Historia de la enfermedad actual

Cuadro clínico de hace 5 meses atrás con diagnóstico de CA de próstata, presenta sintomatología de micciones de 3 veces por noche con disminución del chorro miccional a la anamnesis no refiere antecedentes de sangre en orina (hematuria) ni retención urinaria. Acude a consulta externa con resultados de biopsia y exámenes de gabinete, paciente se mantuvo asintomático hasta el día que acude a consulta externa de este servicio donde se decide su internación para tratamiento quirúrgico.

2.3.- Antecedentes personales no patológicos

Inmunización: completa

Alergias: no presenta ninguna

2.4.- ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES

ENF. DE LA INFANCIA: Ninguna

ENF. DE ADULTO: Ninguna.

QUIRURGICOS: Colecistectomizado hace 6 años con cirugía de laparoscópica

TRANSFUCIONES: Ninguna

ACCIDENTES: Ninguna

FRACTURAS: Ninguna

2.5.- Antecedentes familiares

Padre: fallecido, no refiere la causa

Madre: fallecido, no refiere la causa

Hermanos: Aparentemente sanos

Pareja e hijos: Aparentemente sanos

2.6 Hábitos y costumbres

Vivienda: Propia

Saneamiento básico: Servicios básicos completos

Alimentación: Variada

Diuresis: 7 a 8 veces al día

Catarsis: 1 veces al día

Hábitos: No fuma, No consume bebidas alcohólicas

2.7 Dx medico

 CA de próstata sometido a linfadenectomia derecha.

3.- EXAMEN FISICO GENERAL.-

Paciente de 67 años de edad de sexo masculino, de constitución obesa, estatura 1,60 cm, peso 73 Kg con aspecto corporal en regular condiciones, piel mucosas semihidratadas, perfusión distal y llenado de capilar adecuado con signos vitales P: 84 x min R: 20 x min PA: 120/70 mmHg T: 36,2 ºC con escala de Glasgow 15 / 15, proporciona buen grado de cooperación.

3.1.- Examen físico segmentario.-

CABEZA: Cráneo sin presencia de protuberancia de regular cantidad de cabello con déficit de higiene.

CARA: Simétrica de un color uniforme con presencia de arrugas en regular cantidad.

OJOS: Distribución uniforme de pestañas, pupilas Isocóricas, foto reactiva sin presencia de secreciones.

NARIZ: recta, simétrica sin presencia de alteraciones.

OIDOS: Pabellón auricular con déficit de higiene, simétrica, de color uniforme a la piel.

CAVIDAD ORAL: Presenta halitosis, dientes incompletos con caries, con déficit de higiene.

RESPIRATORIA: Movimientos respiratorios expandibles sin presencia de dolor.

CARDIOVASCULAR: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares.

GASTROINTESTINAL: Abdomen plano, blando, presencia de cicatrices en región flanco derecha por laparoscopia, herida operatoria en región hipomesogastrica conectado a drenaje tubular a caída libre.

GENITOURINARIO: Presencia de sonda vesical con bolsa colectora, sin presencia de secreciones.

MUSCULO ESQUELETICO: Movimientos limitados por la presencia de vía periférica en miembro superior derecho, drenaje tubular a caída libre.

SISTEMA NERVIOSO: Debilidad

PIEL: Semihidratada presencia de arrugas con déficit de higiene, discontinuidad de tejido por presencia de herida operatoria en región hipomesogastrica, vía periférica en miembro superior derecho, catéter peridural de tratamiento para el dolor.

4.- INDICACIONES MÉDICAS.-

FECHA

HORA

INDICACIONES MÉDICAS

03/09/13

07:00 a.m 1. Dieta blanda más líquidos

2. CSV x turno

3. Sol. Fisiológica 1000 ml P/ 24 hrs.

4. Metamizol 1g IV PRN

5. Metoclopramida 10 mg IV

6. Control de sonda, permeabilizar PRN

7. Curación plana

8. Cefazolina 1g EV C/ 8hrs

5.-EXAMENES COMPLEMENTARIOS.-

1. Hemograma

2. Bioquímica Ver (Anexo 1)

6.-HOJA DE TRATAMIENTO MEDICO Ver (Anexo2)

7,-VALORACION POR PATRONES

PATRON DE SALUD

A).- Respuesta a su enfermedad:

Preocupada: SI (X) NO Acepta su tratamiento: SI(X) NO

Porque: espero mi recuperación con el tratamiento que tengo

B).-Inmunización: Recibió vacunas SI (X) NO

Cuales: todas incluidas las vacunas recientes

C.-Exámenes complementarios (Muestras de laboratorio enviadas con resultado)

Examen de Papanicolaou fecha de último control: -----

Conoce: ------ Porque: -------

Auto examen mamario: Realiza: ------- Conoce: ------

Porque:-------

D).-Automedicación SI NO(X) Nombre (----) Frecuencia (------) Cantidad (-----)

E).-Alcohol: Ingiere SI NO (X) Porque: No me gusta

Frecuencia: -------- Cantidad: --------

F).-Fuma: SI NO(X) cuantos cigarrillos al día: Ningún cigarrillo Cuando (en ningún momento)

G).-Seguridad: puede alcanzar lo que necesita: SI (X) NO

Riesgo de caerse: SI(X) NO Mareos: SI NO(X)

Edad avanzada: SI (X) NO Mal estado físico: SI NO (X)

Marcha inestable: SI NO (X) Ambiente seguro: SI(X) NO

Recibe medicamentos que alteran su conciencia: SI NO (X) Nombre (------).

H).-Recibe oxigeno: SI NO (X)

PATRON NUTRICIONAL Y METABOLICO

A).-Peso

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