Psicologia

HISTORIA DE ENFERMERÍA

DATOS DE IDENTIFICACION

Nombre y Apellido: HB

Lugar de Nacimiento: Guatire, estado Miranda. Fecha: 21/09/1966

Edad: 47 años Estado Civil: Soltero.

Dirección: Parque alto, la rosa, Guatire, estado Miranda

Teléfono: paciente refiere no poseer uno. Grado de Instrucción: 6° grado

Profesión u oficio: Albañil.

INGRESO

Fecha de Ingreso: 7/01/2014 Servicio: Neumología

Cama: 38 Motivo de ingreso: Disnea, tos y fiebre

Diagnostico Medico: TB pulmonar en recuperación de abandono de tratamiento. Multidrogoresistente A/D, paciente en condiciones de calle.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Varicela: 

Sarampión: 

Tosferina: 

Parotiditis: 

Difteria: 

Paludismo: 

TBC: 

Alergias: 

Quirúrgicos: colostomía debido a una herida por arma de fuego, hace 7 años y ameritó hospitalización por un mes.

EXAMEN FUNCIONAL DATOS SUBJETIVOS.

Conocimiento y Manejo de la Salud: paciente refiere no saber ni manejar ningún concepto conocido sobre lo que es la salud, ni como mantenerla.

NUTRICION Y METABOLISMO.

Alimentación Diaria:

Desayuno: pan, arepa, normalmente acompañados por lácteos como el queso, avena

Almuerzo: arroz, pollo, ensaladas.

Cena: normalmente arroz acompañado con pollo o carne

Líquidos ingeridos, tipos: agua y jugos naturales.

Cantidad al día: 1⁄2 Litro, o en su defecto 500ml.

Consume te o café: si () no ( ) tazas al día: 5 o mas

Métodos de cocinar de preferencia: frito, normalmente gusta o acostumbra emplear condimentos en las comidas, tales como cubitos, pimenta entre otros.

Uso de Sal: si () no ( ) Cantidad: poca

Ingiere suplementos Vitamínicos: si ( ) no ( ) Cuales: -

Ingiere dieta terapéutica: si ( ) no ( ) Cuales: -

Peso: 68Kg Talla: 1.78 m Esta en su peso ideal: si ( ) no ( )

Ha perdido peso: si () no ( ) Cuanto: 9 kg Como: Durante la infección

Hay pérdida o ganancia de apetito: paciente refiere que con el inicio de la infección hubo pérdida del apetito, sin embargo con el tratamiento de la misma comienza a recuperar el apetito antes perdido.

Ha presentado Nauseas: si ( ) no ( ) Vómitos: si ( ) no ( )

Dentadura condiciones: 29 dientes, pérdida de los 3 incisivos inferiores, esmalte dental liso de color amarillento, presencia de retracción gingival.

ELIMINACION.

INTESTINAL

Problemas para evacuar: si ( ) no ( ) Tipo de Problema: -

Frecuencia de evacuaciones: 2 veces al día Uso de ayudas: si ( ) no ( ) Tipo: -

VESICAL

Problemas para orinar: si ( ) no ( ) Tipo de problema: -

Frecuencia de micción: 4 veces al día

Cantidad Aproximada en cada micción: bastante

POR PIEL

Transpiración: normohidrosis, aunque debido a las pesadillas presenta sudoración nocturna

ACTIVIDAD Y EJERCICIO

Actividades diarias y normales que realiza: la rutina de lunes a viernes consiste en asistir a su trabajo como albañil, mientras que los fines de semana lo comparte en familia.

Realiza ejercicios: si () no ( ) Tipo: softball y futbolito

Cada cuanto tiempo y horas: los fines de semana, dos horas.

Manifestaciones anormales al ejercicio: disnea como consecuencia de problema pulmonar.

Realiza por sí mismo sus propios cuidados: si () no ( ) Limitación: -

Hobbies: softball y futbolito Tiempo que le dedica: 2 horas los fines de semana.

SUEÑO Y DESCANSO.

Problemas para dormir: si () no ( ) Que problema presenta: Pesadillas que interrumpen el sueño como consecuencia de ansiedad.

Cuantas horas duerme durante la noche: 5 horas diarias

Se despierta frecuentemente: si () no ( ) ¿por qué?: estrés, pesadillas, ansiedad.

Pesadillas frecuentes: si () no ( ) ¿considera el sueño reparador?: no

Hábitos para dormir: ver televisión y rezar. Ayudas para dormir: ninguna, paciente refiere que “orar lo ayuda a dormir”

PERCEPCION SENSORIAL, CONOCIMIENTO Y COMUNICACIÓN

Conoce el proceso de su enfermedad, explíquelo brevemente: paciente refiere no conocer el proceso, ni la evolución de su enfermedad, de hecho desconoce el principio de la misma, solo confirma TBC (no bien documentada ni precisada por el paciente)

Conoce la terapéutica de su enfermedad. Explíquela brevemente: niega conocer la terapéutica de la misma.

Tiene problemas de audición: si () no ( ) Cual: lo desconoce.

Usa ayudas auditivas: si ( ) no ( ) Tipo de ayudas: -

Tiene problemas de visión: si ( ) no ( ) Usa lentes: si ( ) no ( )

Otros déficits sensoriales: olfato, gusto, tacto: olfatorias.

Observaciones: no identifica ni percibe los olores a través del orificio nasal izquierdo.

ROL E INTERRELACIÓN

Número de personas con las que convive: 5

Consanguinidad: hermanos, madre, padre y 2 hijos.

Interrelación con ellos: paciente refiere que “llevan una relación regular”

Estado civil: Soltero ¿quién es el soporte de la familia?: todos colaboran

Estado de salud de los otros miembros familiares: madre con antecedentes de TB

Como se ha afectado la familia con su enfermedad: no les ha afectado, menciona que no recibe el apoyo de todos

Como se resuelven los problemas en su hogar: mediante discusiones. Se describe como “muy impulsivo”

¿Quién lo acompaña en su enfermedad? Por lo general siempre está solo, solo recibe compañía de su madre, algunas veces.

Pertenece a algún grupo social: si ( ) no ( ) ¿cuál?: –

Tiene muchos amigos: si ( ) no ( ) Tiene muchos enemigos: si ( ) no ( )

En que se desempeña actualmente: albañil

Como se lleva con sus compañeros: muy bien, llevan una relación

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