Queratoplastia penetrante

Queratoplastia penetrante

Definición

La cirugía de trasplante de córnea o queratoplastia puede ser de grosor parcial y denominarse trasplante de córnea lamelar, o de espesor total y denominarse queratoplastia penetrante. Consiste en remover la parte de la córnea dañada y reemplazarla con una córnea transparente obtenida de un ojo donado.

La tasa de éxito de esta cirugía está establecida como un injerto transparente a los 5 años del postoperatorio en el 95% de los casos de bajo riesgo.

La alta tasa de éxito del trasplante corneal comparado con el de otros trasplantes de órganos se asocia a que la córnea es avascular y su privilegio inmunológico.  

Diagnóstico (Criterios y uso de los diferentes modos de diagnosticar)

Un trasplante de córnea se recomienda para personas que tengan:

• Problemas de visión causados por el adelgazamiento de la córnea, casi siempre debido a queratocono (un trasplante se puede contemplar cuando los tratamientos menos invasivos no son una opción).
• Cicatrización de la córnea a raíz de infecciones o lesiones graves.
• Pérdida de la visión causada por opacidad de la córnea, casi siempre debido a distrofia de Fuchs.

El segmento anterior, si se encuentra en las condiciones más próximas a la normalidad, aumenta las probabilidades de éxito en la queratoplastia penetrante, por ejemplo, el excelente pronóstico en el queratocono, y las reservas en un leucoma adherente con hipertensión intraocular o una córnea muy vascularizada.

El criterio de valoración preoperatorio asertivo da como resultado el éxito definitivo de una queratoplastia penetrante, y está condicionado por el conocimiento en la resolución adecuada de las alteraciones presentes en la córnea receptora, así como la realización de una técnica quirúrgica impecable, en el ojo receptor y en el injerto corneal.

Contraindicaciones (alternativas en caso de)

• Edad: A pesar de que un paciente de edad avanzada tiene teóricamente un menor riesgo de rechazo debido a menor actividad del sistema inmune, la edad avanzada es un factor de riesgo independiente para hemorragia supra coroidea, por lo que deben tomarse medidas para prevenirla.
• Discapacidad Intelectual: Personas con discapacidad intelectual leve y moderada pueden beneficiarse de la queratoplastia penetrante y no deben ser excluidos del tratamiento. El soporte e involucro familiar es de extrema importancia en estos casos para aumentar las probabilidades de éxito a largo plazo del trasplante.
• Enfermedad Ocular Coexistente: La inflamación activa o las infecciones aumentan el riesgo de falla del tejido y deben ser tratadas previo al trasplante. En condiciones tales como melting inmunológico, queratouveitis herpética o acantamoeba hay mejor probabilidad de éxito si la enfermedad ha estado inactiva por algunos meses previo a la cirugía.
• Ojos con deficiencia de células limbales podrían requerir trasplante de células limbales previo a la queratoplastia.
• Pacientes con ojo seco, enfermedad neurotrófica y queratitis por exposición se benefician de    ciclosporina tópica, oclusión de puntos lagrimales o tarsorrafia en casos severos. Es preferible corregir las malposiciones del párpado previo al trasplante de córnea.
• El glaucoma preoperatorio es un factor de riesgo para el fallo del injerto, con un factor de riesgo relativo de 2.5.
• La elevación de la presión intraocular acelera la pérdida de células endoteliales. El uso de dispositivos de drenaje está altamente asociado a falla del injerto, con un pequeño porcentaje manteniéndose transparentes a los 5 años.

Tratamiento. Evaluación y parámetros de seguridad para cada caso

• Establecer Expectativas Realistas: La satisfacción del paciente aumenta con repetidas discusiones de los objetivos y las expectativas de la cirugía. Es necesario informarles que posterior a la queratoplastia penetrante frecuentemente toma, al menos, un año o más el conseguir su mejor visión.
• Espacio quirúrgico y anestesia: Para la mayoría de los pacientes, la queratoplastia penetrante puede realizarse en un módulo de cirugía ambulatoria.

Puede utilizarse anestesia retro bulbar, peribulbar o subtenoniana utilizando bupivacaina + lidocaína.

Puede utilizarse anestesia general en pacientes con rotura del globo ocular, pacientes con riesgo aumentado de hemorragia coroidea, pacientes pediátricos, discapacidad intelectual, sordera, afasia, barreras del lenguaje.

• Control de infecciones: La fuente más común de endoftalmitis es la flora periocular. Es importante dar atención al manejo y eliminación de la blefaritis previo a la cirugía.
• De igual manera es importante la preparación del párpado, remover el debris que pudiera encontrarse en el margen palpebral, cubrir las pestañas con un campo adhesivo y con el uso de solución de yodopovidona.
• La aplicación de gotas de solución de yodopovidona al 5% en la superficie ocular al momento de la preparación quirúrgica ha mostrado poder disminuir de manera significativa la incidencia de endoftalmitis. La solución de yodopovidona debe enjuagarse previo al inicio de la cirugía para evitar la toxicidad intraocular.  

Seguimiento dependiendo de cada tratamiento

Cuidado postoperatorio en las primeras 24 hrs

Se debe enfocar en el mantenimiento de la integridad de la herida quirúrgica, prevención de la infección, control de la PIO, confort del paciente.

Se deben utilizar antibióticos de manera perioperatoria para evitar la contaminación de la herida, así como para tratar la inoculación microbiana al momento de la cirugía.

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