RESUMEN DE LA NOM 004 SSA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

RESUMEN DE LA NOM 004 SSA DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El objetivo de la NOM 004 SSA del expediente clínico, es el de establecer los criterios necesarios para el uso y manejo del expediente clínico.

Se trata del conjunto único de información, y datos personales de un paciente, que puede estar integrado por documentos escritos, gráficos, imagenológicos, electrónicos, magnéticos, electromagnéticos, ópticos, magneto-ópticos y de otras tecnologías, en el que se hace constar del proceso de atención médica.

Esta norma es de observancia obligatoria para el personal del área de la salud y los establecimientos que presten el servicio de atención médica de cualquier sector social.

Los prestadores de los servicios de atención médica de los establecimientos de cualquier sector social.

Cualquier expediente clínico deberá de tener los siguientes datos: tipo, nombre y domicilio del establecimiento y en su caso, nombre de la institución a la que pertenece, la razón y denominación social del propietario o concesionario. Nombre, sexo, edad y domicilio del paciente y todas las demás que señalan las disposiciones sanitarias.

Los expedientes clínicos son propiedad de la institución o del prestador de servicios médicos, cuando éste no dependa de una institución, deberán ser conservados por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

Los datos personales contenidos en el expediente clínico, que posibiliten la identificación del paciente, no deberán ser divulgados o dados a conocer por los principios científicos y éticos que orientan la práctica médica, además de que los profesionales de la salud están obligados a proporcionar información verbal al paciente, a quién ejerza la patria potestad, la tutela, representante legal, familiares o autoridades competentes.

RUBROS DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

El expediente clínico en consulta general y de especialidad

Deberá contar con:

Historia Clínica.

Deberá elaborarla el personal médico y otros profesionales del área de la salud, de acuerdo con las necesidades específicas de información de cada uno de ellos en particular, deberá tener, en el orden señalado, los apartados siguientes:

• Interrogatorio:

Deberá tener como mínimo: ficha de identificación, en su caso, grupo étnico, antecedentes heredo-familiares, antecedentes personales patológicos (incluido uso y dependencia del tabaco, del alcohol y de otras sustancias psicoactivas) y no patológicos, padecimiento actual (indagar acerca de tratamientos previos de tipo convencional, alternativos y tradicionales) e interrogatorio por aparatos y sistemas;

• Exploración física:

Deberá tener como mínimo: habitus exterior, signos vitales (temperatura, tensión arterial, frecuencia cardiaca y respiratoria), peso y talla,

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