Resucitacion Con Soluciones Salinas

Lectura No2: Resucitación con soluciones salinas hipertónicas en la unidad de cuidados intensivos.

Estados Unidos. Baltimore 2003, Johns Hopkins Hospital,[acceso 05 de marzo 2013] disponible en:

http://www.mednet.cl/link.cgi/Medwave/PuestaDia/Congresos/591

Expositor: John Ulatowski(1)

Filiación:

(1)Johns Hopkins Hospital, Baltimore, Estados Unidos

Introducción

Pocos estudios avalan la resucitación hemodinámica con soluciones hipertónicas. Ni en trauma, ni en quemados ni en cirugía se ha observado mejoría en cuanto a pronóstico y mortalidad con el uso de solución salina hipertónica. Lo que sí está claro es que las soluciones hipertónicas son eficaces en reducir la presión intracraneana. El beneficio de una solución hipertónica depende del coeficiente de reflexión y de la indemnidad de la barrera. La solución hipertónica, clínicamente, tiene resultados positivos, con efectos muy similares al manitol, aunque aún no se sabe exactamente dónde actúa. El efecto sobre la presión intracraneana es transitorio y no es eficaz en todos los tipos de lesiones cerebrales. La solución hipertónica, además, podría tener efectos favorables sobre la respuesta inmune, incluso la proliferación de linfocitos T y la reducción de la translocación intestinal de bacterias, pero también se ha demostrado que podría aumentar o disminuir la citotoxicidad de los neutrófilos, según la dosis. En conclusión, todavía se debe tener precaución con el uso de soluciones hipertónicas y faltan más estudios al respecto.

Uso de soluciones salinas hipertónicas

El tema de esta exposición es el uso de soluciones hipertónicas en la unidad de cuidados intensivos. La mayor parte de mi trabajo se desarrolla en la unidad intensiva neurológica, pero también me referiré a sus usos en trauma, en quemados y en el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica.

Los datos que avalan la resucitación hemodinámica con soluciones hipertónicas no son buenos, a pesar de que se han hecho varios estudios sobre el tema, de manera que es preciso tomarlos con cautela.

Hay quienes dicen que la hipotermia, como nadar en un océano hipertónico, sería útil en gran cantidad de lesiones. Se reconoce la utilidad de la hipotermia posterior al paro cardiorrespiratorio, pero, pese a que hay muchos estudios sobre el uso de soluciones salinas hipertónicas, ninguno ha demostrado grandes beneficios en comparación con los controles, por lo que, antes de dejarse empujar y lanzarse a ese medio hipertónico frío, pido un poco de cautela.

La teoría que está detrás del uso de soluciones salinas hipertónicas parte de la observación de que, luego de la infusión de manitol endovenoso (que representa una solución hipertónica), se retira agua desde el compartimiento extravascular y disminuye el contenido total de agua en los tejidos. Lo anterior depende de la indemnidad de la barrera, en el caso del cerebro, la barrera hematoencefálica, o de otra barrera en cualquier órgano que la tenga. La solución salina hipertónica crea un gradiente de difusión para el agua. En un cerebro dañado, si la barrera hematoencefálica no está totalmente íntegra o en otros lechos vasculares en que las células endoteliales no estén bien juntas, por ejemplo el intestino, el efecto de este tipo de soluciones será menor; la mayor parte de los iones irán al espacio extravascular y tendrán el efecto opuesto, es decir, retirarán agua del plasma.

El beneficio potencial de una solución hipertónica descansa en el coeficiente de reflexión, este coeficiente indica la capacidad de un ión particular para extruirse a través de una barrera permeable o selectiva. El manitol, por ejemplo, tiene un coeficiente de reflexión de 0,9, es decir que 90% de la solución permanecerá en un lado de una membrana selectiva; la urea, 60%; el glicerol, 50%. En estos casos, muchas sustancias cruzarán la barrera y tendrán un efecto menor. La solución salina hipertónica tiene un coeficiente de 1, es decir, siempre que la barrera esté intacta, el ión se extruye por completo; tiene entonces el potencial de ser un mejor agente osmótico que algunos de los otros que se usan.

La solución fisiológica con NaCl al 0,9% tiene una osmolalidad de aproximadamente 300; la solución de Ringer, un poco menos; y luego hay un diversas soluciones hipertónicas al 3%, 7,5%, incluso 23%. Más adelante veremos algunos casos en que la hemos usado, en comparación con la osmolalidad del manitol. El manitol al 20 ó 25% es aproximadamente equivalente a la solución salina hipertónica al 3%.

Está claro que las soluciones hipertónicas son eficaces en reducir la presión intracraneana. En animales que han sufrido una lesión cerebral grave por congelamiento, con Ringer lactato aumenta la presión intracraneana, pero en animales tratados con Ringer lactato hipertónico, la presión intracraneana baja significativamente.

No se sabe exactamente dónde actúa. La mayoría de los tratamientos en lesiones cerebrales no actúan sobre la zona dañada, sino sobre la que está indemne. En un estudio, Zornow y sus colegas (Acta Neurochir Suppl 1990,51:324), en el que se indujo una lesión por frío en el cerebro de un animal, observaron distintas zonas del cerebro, tanto en el lado dañado como en el indemne, cuando los trataron con soluciones hipertónicas. En el lado sano, el peso específico es más alto con solución salina hipertónica. El peso específico más alto significa que existe menos agua en la zona; esto se observó en todas las zonas: frontal, central y posterior. El peso específico es mucho menos, es decir, hay más agua, cuando se usa ringer lactato simple. En el lado dañado, la acción de la solución hipertónica empeoraría la situación; hay más agua en esta zona que en animales tratados con ringer corriente. Esto conduce a pensar que quizás la solución salina hipertónica entra a la zona por donde la barrera hematoencefálica está dañada, y el edema aumenta.

La solución hipertónica, clínicamente, tiene resultados positivos, con efectos muy similares a los del manitol. Al comparar solución fisiológica con manitol o con solución salina hipertónica, se nota que la solución hipertónica logra una disminución de la presión intracraneal parecida a la que se obtiene con el manitol. El efecto es transitorio.

Muchos estudios en animales han demostrado un efecto positivo de la solución salina hipertónica sobre la presión intracraneana y el edema cerebral; también se han encontrado efectos positivos en el flujo sanguíneo cerebral y en el transporte de oxígeno al cerebro. De estos estudios, pocos se han realizado en seres humanos y muy pocos se han controlado.

En uno de los primeros estudios

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