Resumen Clinico

SILVIA AGUILAR ALVAREZ

NSS: 8487 610700 1F 1961 ORD

CONSULTORIO 4 MATUTINO

YUCATAN A 10 DE MAYO 2014.

RESUMEN CLINICO

PACIENTE FEMENININO DE 53 AÑOS DE EDAD, CON ANTECEDENTES DE SECUELAS POR MENINGITIS EN LA INFANCIA, HIPERTESION ARTERIAL SISTEMICA DE LARVA EVOLUCION, PSORIASIS, PO 2009 POR TENDOSINOVITIS IZQUIERDA, POST OPERADA DE LAMINECTOMIA POR CANAL LUMBAR ESTRECHO EN 2004, SINDROME DEL TUNEL DEL CARPO BILATERAL, ADEMAS DE SINDOME METABOLICO, ESTADO ANSIOSO DEPRESIVO, RINITIS ALERGIA, DISLIPIDEMIA, OBESIDAD, TABAQUISMO CRONICO.

PACIENTE INICIA SINTOMATOLOGIA DE CANAL LUMBAR ESTRECHO EN EL 2002, PRESENTANDO DOLOR CRÓNICO LUMBAR, CON RADICULOPATIAS, MANEJADA CON AINES, ESTEROIDES Y TERAPIA FISICA, ADEMAS DE MANEJO POR TYO SIN MEJORIA CLINICA POR LO QUE ES CANALIZADA A NEUROLOGIA Y NEUROLOCIRUGIA QUIENES CONFIRMAN EL DIAGNOSTICO DE CANAL ESTRECHO LUMBAR AMERITANDO CIRUGIA EN 2004. PACENTE MUENTRA MEJORIA EN UN INICIO PERO REICIDE CON SINTOMATOLIGIA, SIENDO CANALIZA NUEVAMENTE A TYO Y NEUROLOGIA DESDE EL 2006 MANEJADA CON METOCARBAMOL Y DEXTROPOPOXIFENO SIN MEJORIA. EL 06 MAYO 2013 EN DONDE OBSERVA PROTUSION DISCAL CENTRO LATERAL IZQUIERDA CON AFECCCION DE LA RAIZ IZQUIERDA, POR PARTE DE NEUROGIA SE MANEJA CON TRATAMIENTO MEDICO, ADEMAS DE SER CANALIZADA PARA REVALORACION POR PARTE DE NEUROCIRUGIA, REFIRIENDO QUE LA PACIENTE CONTINUABA CON DATOS CLINICOS DE RADICULOPATIA DE L4-L5 BILATERAL DOCUMENTADA EN RESONANCIA MAGNETICA DE COLUMNA LUMBOSACRA CONFIRMANDOSE DIAGNOSTICO ESTABLECIDO DE CANAL LUMBAR ESTRECHO CON FIBROSIS POSTQUIRURGICA CON COMPROMISO RADICULAR, NO SIENDO CANDIDATA PARA TRATAMIENTO QUIRUGICO, SIENDO SU PRONOSTICO, BUENO PARA LA VIDA, MALO PARA LA FUNCION.

PACIENTE ACTUALMENTE EN BUENAS CONDICIONES GRALES, MARCHA ESTABLE, SOBREPESO IMPORTANTE, CON FASCIES ALGICAS, HEMIDINAMICAMENTE SIN DESCOMPENSACION, CSPS CON ADECUADA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN RUIDOS PATOLOGICOS AGREGADOS, FARINGE HIPEREMICA SIN CRECIMEINTO NI DESCARGAS, NARINAS CON MUCOSA PALIDA, PUENTES HIALINOS, CUELLO CORTO CILINDRICO, NO MEGALIAS, DOLOR A LA PALPACION EN CUELLO, ZONA DE TRAPECIO BILATERAL, ABODMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, NO MEGALIAS, PERISTALTISMO PRESENTE, DOLOR EN RELACION A MUSCULOS PARAVERTEBRALES DE COLUMNA DORSOLUMBAR, CON AUMENTO DE TONO DE LOS MISMOS, LASSAGUE DUDOSO, MIEMBROS INFERIORES SIN EDEMA, PULSOS PALPABLES, LLENADO CAPILAR INMEDIATO, SENSIBILIDAD LIGERAMENTE DISMINUIDA , FZA 4/5 BILATERAL.

ACTUALMENTE PACIENTE SE ENCUENTRA EN TRATAMIENTO A BASE DE FLUOXETINA, METAMIZOL PRN, CLONAZEPAM, EPINASTINA, MELOXICAM, MOMETASONA, GABAPENTINA, METFORMINA.

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