Resumen Clinico

RESUMEN CLINICO

Paciente femenina de 67 años de edad, con un Peso Corporal de 52 kg. , talla 1.50 mts, con Domicilio en la colonia Ávila Camacho, estado civil Casada y con cuatro Hijos, su casa es de block la cual cuenta con todos los servicios básicos, se distribuye con dos habitaciones, vive y convive con su esposo jubilado de 71 años de edad y su hija de 38 años ocupación empleada, de los cuales depende la paciente, sin antecedentes familiares patológicos, con diagnóstico de Diabetes Mellitus tipo dos hace veinticinco años.

Ingresa al servicio de urgencias el día 23/11/2013 a las 13:30 horas por su propio pie y en pleno uso de razón, acompañada por su esposo e hijo. Ingresa por retención de líquidos, presenta disnea de medianos esfuerzos, toz productiva blanquecina, no hemetizante y esporádica, náuseas y vomito de contenido alimentario, presenta dolor abdominal, edema de miembros pélvicos, hasta el muslo. Se confirma que el diagnóstico es DM2+ insuficiencia renal crónica +derrame pleural bilateral.

Paciente, orientada, consciente con signos vitales: temperatura 36°C , pulso 75, respiración 18 por minuto, piezas dentales faltantes, poca higiene bucal, higiene personal, abdomen distendido, tegumentos íntegros, piel con sequedad, uñas en buen estado, sin evacuaciones desde el día 03/12/2011 requiere de asistencia para realizar actividades como alimentación y baño, no presenta problemas auditivos y visuales. Estado actual: consciente, orientada, disnea de 3semanas presente al realizar actividades, palidez de tegumentos, actitud forzada, catéter heparinizado. Abdomen blando, dolor a la palpación, llenado capilar de 3segundos, edema de miembros inferiores, dificultad al evacuar.

Tratamiento actual: Administración de oxígeno al 2,3. Meformina ½ tableta por la mañana y ½ tableta por la tarde Glibenclamida 1 tableta cada 12 hrs, Losartan 1 tableta cada 12 hrs, Nifenipina 30mg 1tableta cada12 hrs, Furosemida 1 tableta cada 12 hrs, Isosorbide 1 tableta cada 12 hrs. inicia tratamiento de diálisis, volumen bajo por fuga, con solución al 2.3% 1000 para 24hrs. Logrando ultrafiltración de 2000 cc en 7 recambios.

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