TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA

TERAPIA NUTRICIONAL MÉDICA

REQUERIMIENTOS DE ENERGÍA OBJETIVOS DEL SOPORTE NUTRICIONAL

Entre los objetivos del soporte nutricional durante la sepsis y tras

una lesión, se cuentan la reducción al mínimo de la inanición, la

prevención o corrección de carencias de nutrientes específicos, el

Aporte de las calorías suficientes para satisfacer las necesidades

Energéticas minimizando las complicaciones metabólicas asociadas, y el mantenimiento del nivel de líquidos y electrólitos para favorecer la excreción de orina y la homeostasis normal.

El primer objetivo ha de ser la reanimación con líquidos y la eliminación del estrés causal, a través de la reparación de la herida, el drenaje de los abscesos, el desbridamiento e injerto en quemaduras, o el tratamiento de la infección. El soporte nutricional debe instaurarse tan pronto como el paciente esté hemodinámicamente estable (con funciones vitales estabilizadas, equilibrios de líquidos y electrólitos y ácido-básico, y perfusión de tejidos suficiente para permitir el transporte de oxígeno y energía).

Los traumatismos, la sepsis y la cirugía se asocian a hipercatabolismo y equilibrio negativo de nitrógeno.

Requerimientos nutricionales de Energía: Los pacientes críticos deben recibir alimentos en dosis de 25 a 30 kcal/kg Aunque el aporte energético adecuado es esencial para los pacientes sometidos a estrés metabólico, un exceso de calorías puede dar lugar a complicaciones tales como hiperglucemia, esteatosis hepática y sobreproducción de dióxido de carbono, que puede exacerbar la insuficiencia respiratoria o prolongar el período de deshabituación a la ventilación mecánica.

Proteínas. Los aminoácidos son suministrados a los enfermos

críticos como parte del régimen nutricional global, a fin de favorecer

La síntesis de proteínas necesarias para la defensa y recuperación

del organismo, la reserva de masa corporal magra y la

Reducción del catabolismo de proteínas endógenas para la gluconeogénesis.

Para un paciente adulto sin estrés metabólico y con

Una función orgánica adecuada que requiera soporte nutricional,

0,8 g/kg/día, pueden resultar adecuados. Sin embargo, las demandas metabólicas pueden hacer que esta cifra ascienda hasta valores de hasta 2 g/kg/día (Consejo Directivo de la ASPEN, 2002). El aporte de aminoácidos exógenos no altera el estado catabólico, pero reduce el característico equilibrio nitrogenado negativo suministrándole al hígado los sustratos necesarios para la síntesis de proteínas y, en consecuencia, reduciendo la necesidad de proteínas endógenas procedentes de tejidos periféricos.

Vitaminas, minerales y oligoelementos. No existen recomendaciones específicas en relación con la aportación de vitaminas, minerales y elementos traza a pacientes sometidos a estrés metabólico. Las necesidades de micronutrientes están elevadas durante a la enfermedad crítica, debido al incremento de las pérdidas urinarias y cutáneas y la disminución de la absorción gastrointestinal, a la distribución modificada y a las concentraciones

alteradas de las proteínas trasportadoras (Prelack y Sheridan,

2001). El aumento de la ingesta calórica conlleva en ocasiones

una elevación de las necesidades de vitaminas del complejo B,

sobre todo de tiamina y niacina. El catabolismo y la pérdida de

masa magra aumentan la pérdida de potasio, magnesio, fósforo y

cinc. Las pérdidas gastrointestinales y urinarias, la disfunción

orgánica y el desequilibrio ácido-básico requieren que las necesidades de minerales y electrólitos sean determinadas y ajustadas en cada caso. Han de aportarse líquidos y electrólitos para mantener valores normales de excreción urinaria y electrólitos séricos.

Estrategias de alimentación. La vía preferente para la aportación

de nutrientes es la oral. No obstante, con frecuencia los

pacientes críticos no se encuentran en condiciones de comer, por la

intubación endotraqueal o la ventilación. Además, la alimentación

oral puede verse dificultada por problemas al masticar o deglutir,

por la anorexia inducida por los fármacos contra el dolor o por el

shock postraumático y la depresión. Los pacientes que son capaces

de comer en ocasiones no llegan a satisfacer los requerimientos

aumentados de energía y nutrientes que se asocian con el estrés

metabólico y la recuperación, y, a veces, es necesario recurrir a una

combinación de suplementos nutricionales orales, nutrición enteral

con sonda y nutrición parenteral. Cuando la alimentación

enteral no permite satisfacer las necesidades nutricionales o cuando

está contraindicada la alimentación gastrointestinal, ha de instaurarse la nutrición parenteral.

Tiempo y vías de alimentación. La enteral es la vía preferida

para el soporte nutricional, debido a que es la menos problemática

desde el punto de vista psicológico y produce menos complicaciones

infecciosas (DiSario, 2006). Una nutrición enteral

satisfactoria para pacientes quirúrgicos o con estrés metabólico

requiere un acceso al intestino delgado. Se presupone que en el

paciente crítico es mayor el riesgo de aspiración, por alteraciones

tales como insuficiencia respiratoria, dismotilidad gástrica o parálisis

neuromuscular. Aunque la alimentación transpilórica resulta

útil en casos de regurgitación o aspiración del alimento gástrico,

la tasa de aspiración cuando el alimento es dirigido al estómago y

al intestino delgado no es significativamente distinta (Kattelmann

y cols., 2006; Malik y Zaloga, 2003).

La motilidad gástrica suele verse afectada entre 12 y 24 horas

después de una laparotomía mientras que el íleo de colon puede

prolongarse hasta 5 días. En general, la motilidad del intestino

delgado se restablece 4-6 horas después de la cirugía. Si se prevé

que el paciente no pueda tomar alimentos por vía oral durante

un tiempo prolongado, se puede colocar una sonda para alimentación

enteral. Es posible implantarla en el estómago o el intestino

delgado, con ayuda de rayos X, por endoscopia o durante la

cirugía (v. capítulo 20).

Al principio, los pacientes con lesiones intestinales múltiples,

íleo del intestino delgado, fístulas de alto gasto u otros cuadros

intestinales graves, pueden requerir nutrición parenteral total

(NPT). Sin embargo, dados los efectos beneficiosos de la nutrición

enteral, la alimentación

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