TOMO 1

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CAMBIO DE CÁNULA DE TRAQUEOSTOMÍA

[pic 5]Intervención enfermera que consiste en la sustitución de la cánula de traqueostomía en pacientes traqueostomizados.

Una traqueotomía es una técnica quirúrgica que permite la comunicación directa de la tráquea y las vías respiratorias inferiores con el exterior a través de un orificio practicado entre el segundo o el tercer anillo traqueal. Este orificio, también llamado estoma, va a permitir la colocación de una cánula que al mantenerla fijada alrededor del cuello del paciente permitirá el paso del aire y/o la conexión a equipos de ventilación mecánica si fuera   necesario.

Las cánulas de traqueostomía son dispositivos tubulares huecos y curvados hacia abajo destinados a ser introducidos en la tráquea para mantener la permeabilidad de la vía aérea.

OBJETIVOS

• Conservar la vía aérea permeable en el paciente traqueostomizado.
• Evitar infecciones respiratorias.
• Mantener el estoma en condiciones óptimas

CONTRAINDICACIONES

En pacientes traqueostomizados es necesario el cambio de cánula para evitar complicaciones, salvo en casos puntuales en los cuales se posponga la realización de la técnica por problemas concretos. Por tanto, las contraindicaciones son  relativas.

PRECAUCIONES

• La técnica se realizará en condiciones de esterilidad total, en ambiente hospitalario. En pacientes portadores de cánula permanente, la técnica será limpia y formará parte de los autocuidados enseñados por parte del equipo de  enfermería.
• La cánula a utilizar no podrá ser demasiado larga, por las lesiones que puede ocasionar en los tejidos circundantes. Al mismo tiempo, no podrá ser muy corta, ya que podría desubicarse con facilidad.
• Hay que evitar forzar la entrada de la cánula para no causar lesiones en la mucosa y falsas vías.
• Se situará al paciente, siempre que sea posible, [pic 6]
• en posición semifowler a la hora de realizar la técnica para evitar posibles aspiraciones a vías respiratorias. En caso de que se prevean complicaciones en la entrada de la cánula o en pacientes críticos, se le colocará en supino con hiperextensión del cuello.
• Realizar la técnica en ayunas, siempre que sea posible.
• La frecuencia del cambio de cánula estará protocolizada en cada unidad y nivel asistencial. De forma general se seguirán algunas   pautas:

• A las 72 h, tras cirugía o por  prescripción.
• Según la evolución del estoma y del tipo de cánula: si el estoma está limpio, cada 7-10 días, según el protocolo; si mantiene signos de infección, se planteará una pauta de cura diaria. En cánulas con balón, cada siete días (por la dificultad en la extracción de la cánula debida a la adherencia del balón a las paredes traqueales); en cánulas sin balón, cada 20-25 días, según el nivel asistencial y el criterio enfermero.

• Controlar la presión del balón de la cánula: nunca más de 25 mmHg. Hoy día las cánulas más usa- das son con balones de baja  presión.
• Tener siempre a mano el ambú y una cánula de menor calibre durante la realización de la técnica por posible complicación en la inserción de la misma.

INFORMACIÓN AL PACIENTE

• Considerar que la técnica de cambio de  cánula, sobre todo en fases precoces, es una técnica cruenta e invasiva que produce gran ansiedad,   angustia y dolor, por lo que la información será un aspecto crucial a lo largo de todo el   procedimiento.
• Antes de comenzar con ella se informará al paciente y los familiares, si procede, de los objetivos de la misma, así como de la forma de actuación y los resultados esperados para conseguir la máxima seguridad y colaboración. Se informará igualmente al paciente crítico, aunque parezca estar inconsciente.
• En pacientes portadores de traqueostomía permanente, se planificará  un programa  de educación sanitaria y adiestramiento en la técnica de cambio  de la  cánula y cuidados, así como el adecuado mantenimiento, limpieza del material y el suministro del  mismo.

PREPARACIÓN

• Revisión de la historia clínica del paciente para la valoración de posibles complicaciones.
• Revisión del material y su funcionamiento antes de iniciar  la  realización  de  la técnica.

Del material

• Guantes estériles y mascarilla.
• Campo estéril: paño verde y gasas estériles.
• Cánula traqueal del mismo número y otra de uno inferior. En adultos, los números oscilan generalmente entre 4, 6 y 8.
• Suero fisiológico, povidona yodada y lubricante hidrosoluble.
• Equipo de aspiración de secreciones.
• Ambú y fuente de oxígeno.
• Jeringa de 10 cc, si se trata de una cánula con balón.
• Cinta de fijación y apósito  traqueal.
• Dilatador traqueal si procede.

Del personal

• El cambio de cánula lo llevará a cabo una enfermera con la colaboración de otra o un auxiliar.
• En pacientes traqueostomizados permanentemente el cambio lo realizará el propio paciente o el cuidador principal tras un correcto adiestramiento.

REALIZACIÓN DEL PROCEDIMIENTO

• Lavado de manos.
• Preparar el material.
• Informar al paciente.
• Preservar la intimidad.
• Realizar aspiración de secreciones, hiperoxigenación y administración de broncodilatadores, si pro- cede.
• Colocarse la mascarilla, los guantes estériles y preparar el campo.
• Revisar el balón de la cánula nueva para comprobar que no tiene fugas, si se trata de una cánula con balón, y lubricar la cánula, así como  la porción distal de la guía (obturador). Comprobar el perfecto acoplamiento entre la cánula, el fiador (camisa interna) y la guía u  obturador.
• Retirada de la cánula por parte de la persona que no se mantiene estéril, que desinflará el balón en caso de cánula con pneumo. Advertir al paciente de que esto puede producirle tos.
• Inspección, limpieza y desinfección del traqueostoma.
• Insertar la cánula nueva a través del estoma en el menor tiempo sin forzar la entrada, con control visual del trayecto  y  una  orientación perpendicular al mismo de 90º.
• Retirar el obturador y colocar la cánula  interna (también llamado camisa interna o fiador) girando hasta que se ajuste en su posición y sujetando firmemente con la punta de los dedos la placa pivotante para evitar decanulaciones   accidentales.
• Inflar el balón y conectar a ventilación mecánica si procede.
• Colocar apósito y cinta de  sujeción.
• Realizar aspiración de secreciones si fuese necesario.
• Situar al paciente en una posición cómoda y relajada.
• Recoger el material.

• Retirarse los guantes y la mascarilla.
• Realizar lavado de manos.
• Anotar en los registros de enfermería:
• Valoración de la función respiratoria antes y después de la realización de la técnica.
• Estado del traqueostoma y posibles complicaciones y dificultades en el  procedimiento                          

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POSIBLES COMPLICACIONES

• Estenosis del traqueostoma.
• Creación de falsa vía y hemorragia.
• Infección.
• Broncoaspiración (se evita con sonda nasogástrica ayunas y colocación del paciente en semiFowler, si procede).
• Fístula traqueoesofágica: es el resultado de una necrosis de la pared posterior de la tráquea causada por la excesiva presión del balón o una inadecuada colocación del tubo traqueal, así como la presión de una sonda nasogástrica de gran calibre. Para reducir estos riesgos es conveniente utilizar sondas de alimentación enteral de un diámetro pequeño y evitar movimientos innecesarios de la cánula.
• Traqueítis relacionada con la aspiración en el paciente traqueostomizado.

CUIDADOS POSTERIORES

• Realizar aspiración de secreciones e hiperoxigención tras colocar la cánula si hay signos de hipoxia.
• Llevar a cabo el cambio de circuitos del ventilador, así como la comprobación de su correcto funcionamiento, en caso de ventilación mecánica (según protocolo de la unidad).
• Colocación del  paciente  en  posición  de  Fowler si no está contraindicado tras  la técnica, con fácil acceso a objetos personales y al timbre.
• Evaluación constante de la tolerancia del  paciente al procedimiento, complicaciones y eficacia de la técnica (valoración de la función respiratoria).
• Valoración  del  programa  de  educación  sanitaria al alta del paciente traqueostomizado: comprobar el aprendizaje de la técnica de cambio de cánula y de los cuidados de la    misma.
•  Elaboración del informe de continuidad de cuida- dos, si procede.
• Dichas indicaciones pretenden servir de guía para los profesionales enfermeros en su práctica. No  obstante, los procedimientos y las técnicas descritas serán llevadas a cabo mediante protocolos elaborados y consensuados en cada una de las unidades y siempre sustentados en la práctica de la enfermería basa-da  en  la evidencia.

BIBLIOGRAFÍA

• Dirección de enfermería. Hospital Universitario Reina Sofía. Manual de procedimientos y protocolos generales de enfermería 3 ed. Córdoba: Vistalegre; 2001.
• Fernández Reyes I.  Aspiración de secreciones endotraqueales y orofaríngeas. Metas de Enferm. 1999-2000: 21: 17-19.
• Russell C. Providing the nurse with a guide tracheostomy care and management. Br J nurs 2005; 14(8):428-433
• Salas Campos L, Gómez Ferrero O. Grau Navarro M, Martín Rivero B, Martínez De la  Chica AM. Cánulas de traqueostomía: innovaciones y técnicas nuevas. Rev ROL Enferm 2000; 23(5):393-398

CARDIOVERSIÓN SINCRONIZADA

CONCEPTO

La cardioversión consiste en la aplicación de una descarga eléctrica sincronizada en el ciclo cardiaco o un paciente para, de este modo, eliminar una arritmia. Con la aplicación de la corriente eléctrica se consigue la despolarización al unísono de una masa crítica de la células cardiacas, como lo que, una vez ocurrido esto, los marcapasos fisiológicos cardiacas, toman nuevamente el mando y se yugula, en muchos cosas, la arritmia del paciente.[pic 8]

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