Trabajo de historia clinica

"AÑO DEL DIÁLOGO Y LA RECONCILIACIÓN NACIONAL"

“E.A.P. MEDICINA HUMANA”

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TEMA                 : Historia Clínica

DOCENTE             : Dr. Cervantes

INTEGRANTE:

• Quintanilla Rojas, Melanie

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                                                                 HUANCAYO -2018

HISTORIA CLINICA

DATOS GENERALES:

Hospital: Hospital Regional Docente Materno Infantil “El Carmen”

Servicio: Pediatria

1. ECTOSCOPIA

Paciente mujer  de aproximadamente de 15 años, aparentemente  en regular estado general  e hidratación; lúcido, orientado en tiempo, espacio y persona, sin facies características, de tipo constitucional leptosomico ,decúbito dorsal con via  permeable en región dorsal de la mano derecha  y colabora con el interrogatorio.

ANAMNESIS

1. Filiación

• Nombre: Guitierrez Leon Victor Guillermo
• Raza: Mestizo
• Idioma: Castellano
• Edad: 14 años
• Sexo: Femenino
• Estado Civil: Soltero
• Religión: católico
• Grado de Instrucción: Secundaria incompleta
• DNI:
• Lugar de nacimiento: La Oroya
• Lugar de Procedencia: Huancayo
• Fecha de nacimiento :
• Dirección:
• Fecha de Elaboración de Historia Clínica: 12/09/18
• Fecha y hora de Ingreso:
• Forma de Ingreso: Emergencia
• Tipo de anamnesis: Directa
• Elaborado Por: Melanie Quintanilla Rojas

       ENFERMEDAD ACTUAL

• Tiempo de enfermedad:
• Forma de inicio: insidioso
• Curso de la enfermedad: progresivo

• Signos y síntomas principales:

• Dolor abdominal
• Nauseas
• Vómitos
• Sensación de alza térmica

1. Relato cronológico

Paciente refiere que su cuadro clínico inicia hace aproximadamente días caracterizado por un dolor abdominal difuso en una escala de 7/10, a horas am, por lo cual se automedica en farmacia. Al dia siguiente persiste su dolor decide aplicarse calamantes …. Ante persistencia del dolor acude al servicio de emergencia de este nosocomio para su posterior hospitalización e intervención quirúrgica.

          FUNCIONES BIOLOGICAS

• Apetito: Disminuido  
• Sed: Disminuido
• Sueño : Aumentado
• Orina: 500cc/ dia color amarillo claro
• Deposiciones:

1. Antecedentes

1. Personales

1. Antecedentes generales

• Vivienda: Propio
• Material: Rustico
• Nº de habitaciones: 6
• Agua: Si
• Desagüe: Si
• Luz: Si
• Alimentación a predominio: Carbohidratos
• Ejercicio:  Camina (30 minutos por dia)
• Hábitos nocivos:  Niega

• Alcohol: Niega
• Tabaco: Niega
• Drogas: ninguna
• Café: 2 tazas por semana
• Coca: niega
• Crianza de animales: 2 perros
• Viajes: Niega

1. Antecedentes fisiológicos

• Prenatal: parto normal  
• Natal: no recuerda
• Postnatal: lactancia materna exclusiva
• Inmunizaciones: No recuerda

1. Antecedentes patológicos

• Enfermedades de la infancia: Niega
• Enfermedades de la niñez: Niega
• Alergias: Niega
• Fármacos habituales: Niega
• Quirúrgicos: Niega
• Traumatismos: Choque por auto hace años
• Hospitalizaciones: Niega  

1. Familiares

• Madre: viva aparentemente sana
• Padre: vivo aparentemente sano
• Hermanos: 4 vivos aparentemente sano

Revisión anamnesica por aparatos y sistemas  

• Cabeza        : No dolor
• Ojos                : No alteración de agudeza visual , no dolor
•  Oídos                :  no dolor ni secreciones
• Nariz                : No  traumatismos, no dolor, no epistaxis
• Boca                : No se evidencia lesiones
• Cuello                : Niega dolor cervical.
• Mama : niega dolor o tumoraciones
• Aparato Respiratorio        : no presenta tos ni secreciones
•  Aparato cardiovascular        : Niega dolor precordial.
• Aparato digestivo                : Dolor abdominal.
• Aparato genitourinario        : Niega alteraciones.

1. EXAMEN FÍSICO

1. Funciones vitales

• Presión arterial:
• Temperatura:
• Frecuencia cardiaca: lpm
• Frecuencia respiratoria:  rpm
• Peso:  Kg
• Talla:  m
• IMC: (Baja de peso)

1. Examen general

• Piel y anexos:

• Piel: Piel pálida, levemente deshidratada, con una turgencia y una elasticidad adecuada, tibia , sin manchas ni tumoraciones.
• Cabello: Cabello negro con escasa distribución e implantación
• Vello: Regular cantidad en región axilar
• Uñas: Presentan un ángulo distorsionado con un adecuado

• Sistema linfático:

• Adenopatías : no  hay presencia de adenomas
• Linfadenitis: no  hay inflamación
• Linfedema:  no  hay obstrucción

• Sistema Muscular:

• Trofismo: atrófica en MMII
• Masas musculares: disminuido en MMSS y MMII
• Tono muscular: hipotonía generalizada
• Tumoraciones: no

1. Examen regional

1. Cabeza

• Cráneo: Normocefalo, no depresiones
• Boca: Ligeramente deshidratadas
• Conjuntivas: No ictericas
• Escleras: No ictericia
• Pupilas: Isocoricas, normo reactivas
• Movimientos oculares: Conservado

1. Orejas

• Audición: sin hipoacusia bilateral
• Tapón de cerumen: no presente
• Implantación: Adecuado(normotia)
• Membrana timpánica: Diferido

1. Boca

• Labios: delgados
• Lengua: rosada ligeramente deshidratada
• Mucosas orales: ligeramente deshidratadas
• Amígdalas: No hipertroficas

1. Nariz

• Posición: Central
• Senos paranasales: No doloroso
• Simetría: Adecuado
• Septo nasal: Centrado
• Mucosas: Deshidratadas

1. Región cuello

• Inspección:  Posicion central, cilíndrica  con tiroides no palpables
• Palpación: No adenopatias
• Auscultación: No soplos

1. Tórax

1. Sistema respiratorio

Inspección : 

• Estática:

• Pared torácica:  No hay deformaciones
• Simetría: adecuada

• Dinámica

• FR:  rpm
• Tipo de respiración: abdominal  
• Amplitud: adecuada

• PALPACIÓN:

• no dolorosos a palpación con una amplexacion conservada y una elasticidad adecuada

• PERCUSIÓN:

• sonoridad conservada de ambos campos pulmonares y matidez cardiaca conservada

• AUSCULTACIÓN:

• Murmullo vesicular pasa bien ambos campos pulmonares no hay ruidos ni crepitos ni roncus

1. Sistema cardiovascular

• Inspección: No se observa choque de punta

• Palpación: No tumoraciones
• Percusión: Sonoridad conservada
• Auscultación: No soplos, ruidos cardiacos ritmicos

1. Región abdomen

• Inspección: Con autolesiones  en abdomen inferior y cicatriz en cuadrante inferior derecho por apendicetomía por incisión de Rocky Davis
• Palpación: palpación superficial, blando depresible no doloroso en hemiabdomen izquierdo
• Auscultación: Ruidos hidroaereos  normales

1. Genitourinario

• Inspección: No globo vesical
• Palpación: No dolor a palpacion
• Percusión: Sonoridad coservada
• Auscultación:

1. Sistema neurológico

• Estado mental: Despierto . Glasgow 15/15
• Pares craneales:
• Marcha:

1. Fuerza muscular: disminuida en MMII Y MMSS
2. Signos Meníngeos

       Signo de Kerning  (- )

       Signo de Brudezinki  (-)

1. IMPRESIÓN DIAGNOSTICA  

• Diagnostico Sindromico:
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