Traducción del articulo: "insuficiencia hepática aguda"

El fracaso hepático agudo

Insuficiencia hepática aguda es una enfermedad rara pero potencialmente mortal enfermedad grave que se produce con mayor frecuencia en pacientes que no tienen enfermedad hepática preexistente. Con una incidencia de menos de 10 casos por millón de personas por año en el mundo desarrollado, la insuficiencia hepática aguda es más frecuente en adultos previamente sanos de entre 30 y presenta desafíos únicos en la gestión clínica. La presentación clínica suele incluir la disfunción hepática, valores bioquímicos hepáticos anormales y coagulopatía;encefalopatía puede desarrollar, con fallo multiorgánico y la muerte se presentan hasta en la mitad de los casos (Figura 1 FIGURA 1Características clínicas de la insuficiencia hepáticaaguda.). 1-3

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La rareza de la insuficiencia hepática aguda, junto con su gravedad y heterogeneidad, ha dado lugar a una base de pruebas muy limitadas para guiar la atención de apoyo. 4 Sin embargo, las tasas de supervivencia han mejorado sustancialmente en los últimos años gracias a los avances en la gestión de cuidados críticos y el uso de emergencia el trasplante de hígado.5 En esta revisión, describimos las causas y manifestaciones clínicas de insuficiencia hepática aguda y discutir los enfoques actuales de la atención al paciente.

EL PROBLEMA CLÍNICO

Definición y Presentación

El término original "fallo hepático fulminante", definido como "un daño hepático grave, potencialmente reversible en la naturaleza y con la aparición de la encefalopatía hepática dentro de 8 semanas de los primeros síntomas en la ausencia de enfermedad hepática preexistente," 6 sigue siendo relevante hoy en día. Más definiciones técnicas modernas reconocen distintos fenotipos de la enfermedad y cuantificar el intervalo entre el inicio de los síntomas y el desarrollo de encefalopatía 7  (Figura 2 FIGURA 2sistemas de clasificación para la insuficiencia hepáticaaguda.).

Este intervalo proporciona pistas sobre la causa de la enfermedad, posibles complicaciones y el pronóstico con el cuidado médico de apoyo solo. 10.8 En los casos hiperagudas, este intervalo es de una semana o menos, y la causa suele ser el paracetamol toxicidad o una infección viral. Más lenta evolución, o subaguda, los casos pueden confundirse con enfermedad hepática crónica y, a menudo como resultado de una lesión hepática inducida por fármacos idiosincrásico o son indeterminados en la causa. Los pacientes con causas subagudos, a pesar de haber menos marcado coagulopatía y encefalopatía, tener un resultado consistentemente peor con la atención médica solo que aquellos en los que la enfermedad tiene un inicio más rápido.

Causas

Insuficiencia hepática aguda es mucho menos común en el mundo desarrollado que en el mundo en desarrollo, donde las infecciones víricas (hepatitis A, B y E) son las causas predominantes. Medidas de salud pública (por ejemplo, la vacunación y la mejora del saneamiento) son algunos de los factores que resultan en la reducción de la incidencia de estas infecciones en los Estados Unidos y gran parte de Europa Occidental, donde la lesión hepática inducida por medicamentos es la causa más común de insuficiencia hepática aguda (Figura 3FIGURA 3Worldwide causas de insuficiencia hepáticaaguda.).

Los virus

A nivel mundial, las infecciones por hepatitis A y E son probablemente responsables de la mayoría de los casos de insuficiencia hepática aguda, con tasas de mortalidad de más del 50% reportado en el mundo en desarrollo. 11,12 insuficiencia hepática aguda también puede ocurrir después de la infección por hepatitis B, 13 que es una causa común en algunos países de Asia y del Mediterráneo. Particularmente pobre supervivencia se ha observado en pacientes con reactivación de la infección subclínica previamente estable con el virus de la hepatitis B sin enfermedad hepática crónica establecida. Este escenario es más común en pacientes con inmunosupresión inducida por el tratamiento durante o después de la terapia para el cáncer. La identificación de pacientes en riesgo y el uso de la profilaxis antiviral antes del inicio de la quimioterapia, inmunoterapia o terapia con glucocorticoides son eficaces en la prevención. 14 Otras causas virales raros de insuficiencia hepática aguda incluyen el virus del herpes simple, citomegalovirus, virus de Epstein-Barr, y parvovirus. 15

Inducida por Medicamentos Lesión hepática

La lesión hepática inducida por medicamentos es responsable de aproximadamente el 50% de los casos de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos. 16,17 Dicha lesión puede ser dependiente de la dosis y predecible, como se ejemplifica por la hepatotoxicidad inducida por paracetamol, que es la causa más común de insuficiencia hepática aguda en los Estados Unidos.También puede ser idiosincrásica, impredecible, y probablemente independiente de la dosis.

Aunque la insuficiencia hepática aguda después de la ingestión acetaminofeno puede ocurrir después del consumo de una sola dosis grande, el riesgo de muerte es mayor con la ingestión sustancial drogas escalonada durante horas o días en lugar de en un solo punto del tiempo.Insuficiencia hepática aguda es más común con la presentación tardía de la atención médica debido a no intencionales en lugar de auto-envenenamiento deliberado. 18 pacientes desnutridos y pacientes con alcoholismo tienen mayor riesgo. 19 El acetaminofeno es también un cofactor potencial de lesión hepática en pacientes que toman el medicamento para el alivio de los síntomas de una enfermedad hepática por otras causas . 20,21

Daño hepático inducido por fármacos idiosincrásico es rara, incluso entre los pacientes que están expuestos a medicamentos potencialmente hepatotóxicos, y pocos pacientes con daño hepático inducido por fármacos tienen la progresión a la encefalopatía e insuficiencia hepática aguda. 22Factores tales como la edad avanzada, el aumento de las elevaciones en la sangre aminotransferasa y bilirrubina niveles y coagulopatía se asocian con un mayor riesgo de muerte.17,23

Otras causas

Lesión hepatocelular isquémica aguda o hepatitis hipóxica, puede ocurrir en pacientes críticos con cardiaca primaria, circulatorio, o insuficiencia respiratoria. Puede ser causada por sepsis grave acompañada de signos de insuficiencia cardíaca y las principales elevaciones, transitorios en los niveles de transaminasas en sangre. 24,25 Esta condición requiere principalmente la gestión cardiorrespiratoria de apoyo en lugar de intervenciones específicas dirigidas a la lesión hepática. El pronóstico depende tanto de la causa de la hipoxia hepática y la gravedad de la lesión hepática. Un patrón de hígado-lesión similar también puede ser visto en la lesión hepática inducida por fármacos causada por drogas recreativas como el MDMA (3,4-methylenedioxy- N -methylamphetamine, también conocida como éxtasis) o la cocaína.

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