Traumatologia y ortopedia historia clinica

1. DATOS DE AFILIACION

Nombres y Apellidos

Paulina Patiño Flores

Lugar y Fecha de Nacimiento

Guayaquil 1 de Enero de 1971

Edad: 44 Años

Sexo: Femenino

Raza: Mestizo

Lugar de Procedencia: Guayaquil

Lugar de Residencia: Guayaquil

Estado civil: Casado

Número de hijos: 3 

Ocupación: Comerciante

Fecha de ingreso

25/Septiembre/2015

Fecha de H.C

27/Septiembre/2015

2. MOTIVO DE CONSULTA

Dolor extremidad inferior izquierda

3. EVOLUCION DE LA ENFERMEDAD

Paciente femenina de 44 años de edad presenta cuadro clínico de 10 años aproximadamente de evolución con una lesión en tobillo por actividad deportiva, no realizó ejercicios de rehabilitación y a los años comenzó a sentir dolor al caminar el cual  no le dificultaba el caminar y seguir jugando futbol, poco a poco ese dolor se fue exacerbando y desde hace un año y medio dejó de jugar futbol y actualmente le dificulta mucho el caminar. 

4.ANTECEDENTES PERSONALES

Enfermedades de la infancia              

No refiere

Enfermedades infecciosas comunes

No refiere

Alergias

No Refiere

Enfermedades de región

Varices esofágicas  

ANTECEDENTES TRAUMATOLOGICOS

Fractura de Costillas

Esguince pie derecho

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

No Refiere

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

PADRE

Vivo – Problemas de rodillas

MADRE

Viva -  Diabetes mellitus

HERMANOS

 Aparentemente sano

6. HABITOS Y ENCUESTA SOCIAL

ALCOHOL

No

VIVIENDA

MATERIAL

Mixta

TABACO

No

DORMITORIOS

3

DROGAS

No

N° HABITANTES

7

TE

++++

AGUA POTABLE

Tubería

CAFÉ

++

SERVICIOS HIGIENICOS

Alcantarillado

ALIMENTOS

Comida Dietética

ANIMALES

2 perros

7. EXAMEN FISICO

ASPECTO GENERAL DEL PTE

Aparentemente bueno

ACTITUD

Electiva

POSICION DEL PTE EN EL LECHO

Decúbito Dorsal

FASCIES

Tranquila

HABITO CORPORAL

Mesomorfico

EVALUACION DEL LENUAJE

Buena

ESTADO MENTAL

Lucido

TALLA

1.65cm

PESO

70kg

8. INSPECCION POR APARATO/SISTEMAS  

GENERALES

POSITIVOS: Ninguno

NEGATIVO: Fiebre, calorías, malestar General, astenia, adinamia, sudoración.

OJOS

POSITIVO: Ninguno

NEGATIVO:  Fotofobia, Escotomas, dolor ocular, visión borrosa, visión doble, uso de lentes, enfermedades oculares

NARIZ

POSITIVOS: Ninguno

NEGATIVO: Epistaxis, rinorrea, hiposmia o anosmia, congestión.

OIDOS

POSITIVOS: Nninguno

NEGATIVO: tinitus, hipoacusia, otorrea, dolor, prurito, secreciones, vértigo.

BOCA Y GARGANTA

POSITIVOS: Ninguno.

NEGATIVO: Alteraciones del sentido del gusto, ronquera, dolor de garganta, hemorragia gingival, úlceras, problemas dentales.

PULMONAR

POSITIVOS:: Ninguno

NEGATIVO Cianosis, disfonía, tos, esputo, hemoptisis o dolor torácico, dificultad respiratoria

CARDIOVASCULAR

POSITIVOS:Ninguno

NEGATIVO: Disnea, lipotimia, síncope, palpitaciones, claudicación intermitente.

DIGESTIVO

POSITIVOS: Agruras

NEGATIVO: Halitosis, flatulencia, distensión abdominal, hematemesis, odinofagia, dolor abdominal, constipación, eructo, hipo, hipocolia, disfagia, meteorismo, tenesmo y expulsión de parásitos, vómito, nausea, pérdida de apetito, diarrea, dolor o sangrado rectal.

ENDOCRINO

POSITIVOS: Ninguno

NEGATIVO: Polifagia, polidipsia, intolerancia al calor/frío, temblor, estrías o cambios de distribución en masa corporal.

HEMATOPOYETICO

POSITIVOS: Ninguno

NEGATIVO: Epistaxis, purpura, equimosis, sangrados anormales, gingivorragia

MUSCILO ESQUELETICO

POSITIVOS: Dolor al movimiento articular.

NEGATIVO: Rigidez articular, nodulaciones, mialgias, artralgias, calambres, debilidad, pérdida de la coordinación.

PIEL Y ANEXOS

POSITIVOS: Ninguno

NEGATIVO: Cambio en pelo, cambios en las uñas, hipo /hiperpigmentación, descamación, erupciones, prurito.

NEUROLOGICO

POSITIVOS: Ninguno

NEGATIVO: Cefalea, dolor orofacial, diplopía, convulsiones, depresión, alucinaciones, delirio o estado confusional, disminución de memoria, ansiedad/angustia, somatización, alteraciones.