Valoracion Virginia Henderson

1.)Descripción del caso clínico

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  Varón de 23 años ingresa el 27/04/2015 procedente de Observación de Urgencias para estudio de síndrome febril, ampollas hemorrágicas en la mucosa oral y lesiones dérmicas eritematosas en todo el cuerpo con prurito . Sin antecedentes de interés. Trabaja en un invernadero y vive con sus padres en Nijar. Su cuidadora principal es su madre.

2.) Valoración de Enfermería según el modelo de Virginia Henderson.

• Necesidad de respiración: sin alteración observada, se prestará especial vigilancia debido a úlceras de la mucosa oral y lesiones sangrantes en fosas nasales. La saturación de oxígeno es normal, al 98%.
• Necesidad de Nutrición e hidratación: su nutrición es oral, tiene problemas para la masticación y la deglución debido al dolor producido por las lesiones en la mucosa oral. Se valorará analgesia para mejorar el confort del paciente durante la alimentación.
  Sigue una dieta normal sin cerdo. El consumo de líquidos es normal, más de 1,5L por día, aunque refiere sequedad continua en la boca.
• Necesidad de eliminación: necesidad no alterada. El número y frecuencia de deposiciones es a diario sin necesidad de medicación. Es completamente independiente para desplazarse hasta el baño y usar el wc.
• Necesidad de movilización: deambulante, pero debido a su estado permanece encamado. Es completamente independiente para las actividades de la vida diaria. Su actividad física habitual es pasear a diario.
• Necesidad de reposo y sueño: duerme mal por la noche debido al dolor de la mucosa oral y al elevado número de secreciones que presenta. Duerme de día. El número de horas es de 5-6 horas por día, su nivel de energía durante el día es malo. No toma medicación para dormir.
• Necesidad de vestirse/desvestirse: completamente independiente.
• Necesidad de termorregulación: el paciente presenta fluctuaciones de la temperatura. Frecuentes episodios de febrícula y fiebre.
• Necesidad de higiene y piel: es completamente independiente para mantener su higiene. Hay pérdida de la integridad cutánea, con presencia de úlceras en la mucosa bucal y genital, úlceras en la córnea, lesiones eritematosas en la piel de todo el cuerpo. No tiene riesgo de desarrollar ulceras por presión.
• Necesidad de seguridad: el paciente no presenta alergias, está consciente y orientado. Presenta dolor agudo en la mucosa oral. Su seguridad puede verse afectada debido al riesgo de infeccíón que presenta a causa del estado de su piel. También está afectada por sus lesiones oculares, ya que presenta fotofobia.
•  Necesidad de comunicación: se ve afectada debido a la hinchazón de la mucosa oral, el paciente no puede hablar correctamente, siente dolor al hacerlo.
• Necesidad de creencias y valores: no se ve afectada por la enfermedad, el paciente es musulman y contínua con las mismas creencias tas contraer la enfermedad.
• Necesidad de trabajar/realizarse: el paciente trabaja en un invernadero, esta necesidad se ve afectada ya que al estar hospitalizado a tenido que abandonar su trabajo.
• Necesidad de ocio: sus preferencias son escuchar música. No se ve afectada esta necesidad.
• Necesidad de aprendizaje: La patología clínica no afecta esta necesidad, el paciente puede continuar aprendiendo, y descubriendo nuevas cosas, de acuerdo a su edad, no
  hay problema neurológico, no hay dificultad para el aprendizaje.

1. PAE

• Riesgo de infección r/c defensas primarias inadecuadas: rotura de la piel, Aumento de la exposición ambiental a agentes patógenos

• NOC: curación de la herida por primera intención

• Indicadores:

• Secreción sanguinolenta de la herida: Desde extenso hasta ninguno.
• Secreción serosanguinolenta de la herida: desde extenso hasta ninguno.
• Eritema cutáneo circundante. : desde extenso hasta ninguno.
• Formación de cicatriz. Desde extenso hasta ninguno.

• NIC:

• Cuidados de las heridas:

• Actividades:

• Monitorizar las características de la herida, incluyendo drenaje, color, tamaño y olor.
• Limpiar con solución salina fisiológica.
• Aplicar antiséptico (betadine)
• Aplicar una crema adecuada en la piel/lesión, según corresponda. (Bactroban)
• Comparar y registrar regularmente cualquier cambio producido en la herida.
• Enseñar al paciente o a los familiares los procedimientos de cuidado de la herida.
• Enseñar al paciente y a la familia los signos y síntomas de infección.

• Administración de medicación:

• Actividades:

• Mantener la política y los procedimientos del centro para una administración precisa y segura de medicamentos.
• Mantener y utilizar un ambiente que maximice la seguridad y la eficacia de la administración de medicamentos.
• Seguir las cinco reglas de la administración correcta de medicación.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones de los medicamentos, incluidos los que se venden sin receta y las sustancias de fitoterapia.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.

• Control de infecciones:

• Actividades:

• Limpieza de conducto auditivo externo con bastoncillo y lavado.
•  Limpieza y lavado de glande.
• Aplicación de vaselina o crema hidratante después de la limpieza de cada mucosa.
• Limpieza oral meticulosa evitando arrancar costras que produzcan un sangrado innecesario.
• Aislar a las personas expuestas a enfermedades transmisibles.
• Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
• Mantener técnicas de aislamiento, apropiadas.
• Limitar el número de las visitas, según corresponda.
• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Uso de guantes y bata de protección
• Fomentar una respiración y tos profunda.
• Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
• Fomentar la ingesta de líquidos.
• Administrar un tratamiento antibiótico.

• NOC: Salud oral

• Indicadores

•  Integridad de la mucosa oral.
• Integridad de la lengua
• Integridad de las encias
• Sangrado
• Dolor

• NIC: Mantenimiento de la salud bucal

• Establecer una rutina de cuidados bucales.
• Aplicar lubricantes para humedecer los labios y la mucosa oral
• Observar si se producen efectos terapéuticos derivados de los anestésicos tópicos
• Recomendar una dieta saludable y la ingesta adecuada de agua.

• NIC: Restablecimiento de la salud bucal

• Monitorizar el estado de la boca del paciente (p. ej., labios, lengua, mucosas, dientes, encías y aparatos dentales y su ajuste), incluidas las características de las anomalías (p. ej., tamaño, color y localización de las lesiones internas o externas o de la inflamación, así como otros signos de infección).
• Administrar colutorios al paciente
• Instruir al paciente para evitar productos de higiene oral que contengan glicerina, alcohol u otros agentes desecantes.
• Indicar al paciente que evite los alimentos y líquidos calientes, evitando las quemaduras y una mayor irritación.
• Animar a los pacientes a aumentar la ingesta de agua.

• Pérdida de la integridad de piel y mucosas secundario a síndrome de Steven Johnson m/p alteración de la superficie de piel y mucosas, pérdida de capas de piel y mucosas.

• NOC:

•  INTEGRIDAD TISULAR: PIEL Y MEMBRANAS MUCOSAS

• Temperatura de la piel.
• Sensibilidad
• Elasticidad
• Hidratación
• Pigmentación anormal
• Grosor
• Integridad de la piel
• Lesiones cutaneas
• Lesiones de la mucosa

NIC

• Administración de medicación tópica

• Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
• Extender la medicación uniformemente sobre la piel
• Controlar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos de la medicación.         

• Administración de medicación: oftálmica
  

• Colocar al paciente en decúbito supino con el cuello ligeramente hiperextendido; pedirle que mire hacia el techo.
• Administración de colirios pautados y de lágrimas artificiales.                        
• Instilar la medicación en el saco conjuntival utilizando una técnica aséptica.
• Enseñar al paciente a cerrar los ojos suavemente para ayudar a distribuir la medicación.
• Enseñar y controlar la técnica de autoadministración, según sea conveniente.
• Documentar la administración de medicación y la respuesta del paciente de acuerdo con las normas de la institución.
  
  
  

• Deterioro de la deglución r/c Anomalías de la cavidad orofaríngea, dolor M/p Hematemesis, Limitación del volumen. , Rechazo de los alimentos.

• NOC: estado de deglución

• Duración de la comida con respecto a la cantidad consumida.
• Acepta la comida.
• Incomodidad con la deglución.

• NIC: Alimentación

• Identificar la dieta prescrita.
• Proporcionar una analgesia adecuada antes de las comidas
• Proporcionar una paja con la bebida, si es necesario o se desea.
• Proporcionar las comidas a la temperatura más apetecible.
• Evitar alimentos ácidos o picantes.

• NIC:

• Dolor secundario a sindrome de steve johnson m/p Expresa dolor, Cambios en el apetito, Conducta expresiva (inquietud, gemidos, llanto)

• NOC

• Control del dolor

• Utiliza los analgésicos de forma apropiada.
• Refiere cambios en los síntomas al personal sanitario.
• Utiliza medidas preventivas.
• Refiere síntomas incontrolables al profesional sanitario.

• NIC

• Manejo del dolor

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Determinar el impacto de la experiencia del dolor sobre la calidad de vida (sueño, apetito, actividad, función cognitiva, estado de ánimo, relaciones, trabajo y responsabilidad de roles).
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias 
• Disminuir o eliminar los factores que precipiten o aumenten la experiencia del dolor
• Seleccionar y desarrollar aquellas medidas (farmacológicas, no farmacológicas e interpersonales) que faciliten el alivio del dolor, según corresponda.
  
  

• Enseñanza: régimen terapeutico

• Enseñar al paciente y a la familia a valorar la intensidad, calidad y duración del dolor.
• Enseñar al paciente y familia como instilar los colirios analgésicos.
• Enseñar como y cuando aplicar las pomadas en la mucosa oral y en la piel.
• Enseñar como realizar enjuagues bucales con colutorios analgésicos.

• NOC: Nivel de malestar

• Dolor.
• Sufrimiento.
• Picor.
• Pérdida de apetito.
• Tensión facial.

• NIC: Manejo ambiental: confort

• Ajustar la iluminación de forma que se adapte a las actividades de la persona, evitando la luz directa en los ojos.
• Evitar exposiciones innecesarias, corrientes, exceso de calefacción o frío.
• Evitar interrupciones innecesarias y permitir períodos de reposo.
• Crear un ambiente tranquilo y de apoyo

ESCALAS ENFERMERIA

1. ESCALA DE RIESGO DE ÚLCERAS POR PRESIÓN –EMINA : Población general hospitalizada. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 5 ítems. Cada ítem responde a una escala tipo Likert de 0 a 3, con un rango total que oscila entre 0 y 15. El punto de corte se sitúa en 5, donde igual o mayor de esta puntuación indica un mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión.  Puntuación: 2
2. AUTONOMÍA PARA LAS ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA –BARTHEL

Población diana: Población general. Se trata de un cuestionario heteroadministrado con 10 ítems tipo likert. El rango de posibles valores del Indice de Barthel está entre 0 y 100, con intervalos de 5 puntos. A menor puntuación, más dependencia; y a mayor puntuación, más independencia. Además, el Índice Barthel puede usarse asignando puntuaciones con intervalos de 1 punto entre las categorías – las posibles puntuaciones para las actividades son 0, 1, 2, ó 3 puntos – resultando un rango global entre 0 y 20. Los puntos de corte sugeridos por algunos autores para facilitar la interpretación son: - 0-20 dependencia total - 21-60 dependencia severa - 61-90 dependencia moderada - 91-99 dependencia escasa - 100 independencia. Puntuación: 99 dependencia escasa

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