Valoracion del sistema respiratorio

VALORACION INICIAL

25 de septiembre 2015

Paciente masculino de 62 años en su 5To día de estancia hospitalaria, quien fue ingresado por el servicio de urgencias en un estado de dificultad respiratoria severa.

Se refiere habitante de Monte Oscuro, Mexquitic de Carmona en donde cohabita con su esposa, hija y sus dos nietos, su vivienda cuenta con todos los servicios (agua, luz y drenaje). La familiar afirma que el paciente es crónico degenerativo, tiene 30 años padeciendo hipertensión arterial y 10 años con diabetes mellitus II. El paciente se refiere fumador por 48 años, inicio su consumo de tabaco desde los 14 años. En su hogar llevaba una ingesta de alimentos como café, atole, arroz y frijoles. Actualmente refieren que ya no trabaja pues es pensionado por parte de una fábrica de galletas en donde laborar como mecánico general de las maquinas industriales. Familiar refiere que el día 19 de septiembre por la noche llego el paciente a su hogar en estado etílico recostándose en la sala quedándose profundamente dormido. Por la mañana del día 20 de septiembre, observaron que el señor no despertaba, fue hasta en la tarde cuando decidieron levantarlo observando que no respondía a estímulos verbales ni dolorosos, por lo que decidieron llevarlo al servicio de urgencias, al llegar al hospital se encontró al paciente somnoliento, desorientado en sus 3 esferas, con debilidad muscular y fatiga por lo que se decide su hospitalización al servicio de medicina interna hombres con DX MEDICO: SEVERA LESION RENAL Y CANCER DE LARINGE.

A la valoración física, encuentro paciente en su cama en posición semi Fowler, consiente, con debilidad, facies de cansancio, hiporeactivo a estímulos verbales, se observa orientado, sin comunicación verbal por traqueotomía , refiere con la cabeza que se siente cansado, piel seca, con catéter venoso central en vena subclavia derecha , con líquidos parenterales de 1000 de solución Hartman + 1 amp M.V.I.  + 1 KCL P/12 por bomba de infusión, sonda Foley de 16 french del dia 19 de septiembre, bien fijada , y sonda naso gástrica del dia 20 de septiembre  con dieta líquida.  Signos vitales: T/A: 100/60 Fc: 70x´ Fr: 13x´ T°C: 36.5°C Glicemia Capilar: 216mg/dl .Hemoglobina 9.6, Hematocrito 30.4 , Uresis: 1200 ml en el turno  , evacua  1 vez por día, orina y heces de características normales, Peso 52 kg estatura: 1.61 mts.

A la exploración física se encuentra.

• CABEZA: Se observa implantación generalizada de cabello, no se observan ni se palpan hundimientos ni abultamientos, globos oculares se observan  simétricos en forma y tamaño, con pupilas isocoricas con reacción foto motora. Labios delgados de apariencia secos y escamosos, cavidad oral hidratada, no se encuentra pérdida de piezas dentales.
• TÓRAX: Forma hipoestenica. Se encuentran hombros alineados, piel  seca  generalizada en tórax, con simetría en ambos hemitorax, con misma amplitud a la inspiración, sin presencia de hundimientos ni abultamientos. Se observa movimiento respiratorio torácico. A la palpación se perciben pares costales sin facies de dolor a la palpación, A la auscultación se encuentra en campos pulmonares con sonidos respiratorios adventiseos específicamente estertores , ruidos en focos cardiacos normales.
• ABDOMEN: Se observa abdomen plano con piel seca, con una cicatriz  en hipogastrio por cirugía debido a absceso hepático a los  15 años. A la auscultación se perciben ruidos peristálticos de 8x´.  A la percusión se encuentra tono mate generalizado. A la palpación se encuentra abdomen rígido no doloroso.
• GENITO-URINARIO: Se observan de tamaño y forma de genitales normales.
• MIEMBROS SUPERIORES: Se observa piel  seca, sin presencia de cicatrices ni hematomas. Se encuentra palidez en uñas con llenado capilar de 2s. con fuerza muscular en ambos brazos.
• MIEMBROS INFERIORES: Se observa piel ictérica, seca y escamosa, sin presencia de cicatrices ni hematomas con, Con pérdida de tono muscular y fuerza.

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