Vomito pediatria

VOMITO – ERGE

• Vomito: Es la expulsión forzada, generalmente con arcada y del contenido gástrico por la boca. Se debe tener más cuidado con este
• Regurgitación: es la expulsión sin esfuerzo del contenido gástrico hacia el esófago y la cavidad oral. Es muy frecuente, pero en muchas ocasiones no significa nada.
• Reflujo: es el paso retrogrado del contenido gastroesofágico.

• El vómito en el niño puede ser un síntoma principal de una patología. Ej.: estenosis del píloro → patología frecuente en menores de 3 meses, la característica es un vomito en proyectil (es casi que patognomónico).
• El vómito puede ser un síntoma fundamental dentro de un síndrome: MENINGITIS o TCE, y entre más vomite, mas compromiso dentro del SNC tiene.
• Puede ser un síntoma acompañante.

En pediatría, las principales causas de vomito son causas GI ← es lo primero que se debe buscar.

CAUSAS

• DIGESTIVAS: De las más frecuentes, las INFECCIOSAS: (gastroenteritis VIRAL, por BACTERIAS), las INFLAMATORIAS y las OBSTRUCTIVAS (hipertrofia del píloro, obstrucción intestinal).

• De las EXTRADIGESTIVAS más frecuentes: ITU. El mecanismo por el cual produce vómito, no está claro.

• Trastornos neurológicos (edema cerebral, infecciones de las meninges)
• Trastornos metabólicos (cetoacidosis diabética, hiperglicemia, hipoglicemia) 
• Trastornos renales (ITU, acidosis renales)
• Intoxicaciones
• Factores psicógenos (emociones fuertes)

TRATAMIENTO

• Reposo digestivo mínimo unas 6 horas[pic 1]
• No se debe dar nada por vía oral
• Hidratar por otra vía

SI NO CEDE a las medidas anteriores: se inicia METOCLOPRAMIDA (no está generalmente indicado) o la DOMPERIDONA → mal llamados anti-eméticos. Son realmente medicamentos proquinéticos. Ayudan a que el alimento que está a nivel intestinal sea expulsado por los movimientos.

La diferencia entre ambos medicamentos es que la DOMPERIDONA tiene menos efectos extrapiramidales que la METOCLOPRAMIDA. Pero NO SON DE ELECCIÓN.

La causa principal de vomito en niños, es la GI → DIARREA. Se debe HIDRATAR según los planes.

REFLUJO GASTRO-ESOFÁGICO

• Es el ascenso del contenido gástrico por encima del TERCIO INFERIOR del esófago.
• No necesariamente significa enfermedad. Todos tenemos reflujo, siempre en algún grado. Se convierte en enfermedad cuando ese grado de reflujo aumenta en frecuencia y produce daños a nivel esofágico o síntomas extra-digestivos.
• Los niños presentan más tales síntomas por su permanencia acostados.
• Se puede manifestar como regurgitación y vomitos
• 40% en lactantes presentan episodios de vomito relacionado con reflujo que son normales
• Pueden ocurrir en un niño lactante <2 años hasta 5 episodios de reflujo por día y son normales.
• Dentro de su origen de la patogénesis, una de las causas es: ALTERACIÓN DE LOS ELEMENTOS ANATÓMICOS:

1. Hipotonía del esfínter esofágico inferior → se relaja haciendo que el contenido gástrico tenga ascenso.

• Existen varios factores que hacen que el RGE sea más frecuente:

Angulo del esófago y el ángulo del estómago. Normalmente deben formar un ángulo < de 90°. En el niño (lactante y pediátrico) lo que respecta a la parte distal del estómago está en mayor ascenso o con ángulo > 90°,  lo que predispone a los episodios de reflujo más fácilmente.

→ÁNGULO ENTRE LOS EJES CON MAYOR ACENTUACIÓN >90°

→Abdomen es más grande que el tórax en los bebés, es más globoso, cualquier cosa que aumente la presión del abdomen hace que más fácil se regrese el contenido gástrico. Lo aumentan: los ombligueros, que después de comer lo mueven mucho, ropa ajustada y Tienen de por sí, una presión intrabdominal aumentada.

→En los niños no coincide el diafragma con el hiato. En esta zona está el EEI, cuando este se cierra, el diafragma también lo hace, ejerciendo así DOS presiones. Pero como en el niño no coinciden sobre todo en el <6 MESES.

→El estómago tiene cierta capacidad (1 Onza * Kg cada 3 horas).

En promedio a los 2 años coinciden ambos esfínteres por maduración fisiológica.

[pic 2][pic 3]

Existen 3 tipos de reflujo:

1. FISIOLÓGICO/FUNCIONAL

• El más frecuente (95%)
• Consiste en un RGE fisiológico
• Se genera por lo anterior, pero no perjudica la calidad de vida del niño
• Clínica: Crecimiento del niño es normal
• Baja frecuencia y duración del reflujo (menos de un episodio por hora)
• Presente en el niño < 2 años.
• Aparece después de la SEGUNDA SEMANA DE VIDA. NO desde que nace.
• Benigno y desaparece entre los 12 a los 18 meses.
• Generalmente desaparece cuando el niño ya come sentado
• Su DX es clínico, el niño no está sobrealimentado, hay técnica adecuada de alimentación, tiene buen crecimiento, buena talla, no tiene síntomas respiratorios, es un niño SANO.
• No se hacen otro tipo de intervenciones más que recomendaciones a la madre
• No hay que hacer exploraciones de primera intención
• Utilizar medidas simples de tratamiento no iatrogénicas
• Descartar siempre errores dietéticos sobretodo el volumen y la constitución de los biberones.
• Si el bebé toma demasiado rápido o si la posición en la que lo alimentan es acostado.

TRATAMIENTO

• Clasificar es la parte más importante del tratamiento
• La primera fase del tratamiento es tranquilizar a los padres y explicarles que es y que no se requiere de medicación
• Las consultas Se ven más en mujeres primigestantes que se estresan por que el niño les vomita
• La segunda fase del tratamiento son las medidas generales de posición del bebé → ANTIREFLUJO
• Control de crecimiento y desarrollo cada 2 meses. No importa que “vomite” mientras crezca bien.

Las medidas anti-reflujo:

1. Evitar la sobrealimentación del bebé
2. Posición. En lo posible no alimentarlo acostado. Debe ser a 35 o 45° con elevación de TODO EL CUERPO no de la cabeza → posición antireflujo.[pic 4]
3. Después que el niño coma, se deben sacar los gases por lo menos durante 5 min. Y acostarlo, luego colocarlo en posición antireflujo.  No colocarle almohada, es elevar TODA su superficie.
4. Se debe hacer hasta que el niño tenga por lo menos 12 meses y no tenga más episodios, sin necesidad de medicamentos.
5. Evitar después de que coma, moverlo demasiado.

1. PATOLÓGICO/ERGE

• Ocurre por incompetencia de la barrera antireflujo a nivel del hiato.
• Hay alteraciones del aclaramiento del esófago o de las contracciones. Muchas veces esta LENTO.
• Hay retraso del vaciamiento gástrico (persiste alimento después de 1 hora de haber alimentado al bebé)
• Presenta problemas en el crecimiento o falla en el medro → MALNUTRICIÓN. El niño se empieza a quedar en la curva de crecimiento.
• Esofagitis por reflujo → produce:

• Dolor retroesternal o llanto al acostarlo, microsangrados (anemia)
• Trastornos respiratorios → infecciones neumónicas a repetición de características broncoaspirativas que generalmente se ubican en el lóbulo superior derecho → Pues el bronquio fuente que va hacia el lóbulo superior derecho es más horizontal.
• Irritabilidad
• Trastornos del sueño

• Persiste> 2 años
• Tiende a la mejoría con la edad
• 10% persiste hasta la edad adulta
• Cuando el reflujo aparece ya en niños grandes (>2 años), se deben buscar otras causas y no resuelve tan fácil.

• Ese contenido agresivo del reflujo (acido) lesiona aún más la mucosa y vuelve más incompetente el esfínter, el aclaramiento esofágico es muy LENTO, se irrite cada vez más el esófago y lleva a mas reflujo. Si no se controla el reflujo y no se trata la esofagitis lleva a posteriores problemas.
• La esofagitis a nivel inferior del esfínter termina por deteriorarlo, lo inflama y éste no cerrará bien.

[pic 5]

SÍNTOMAS CLÍNICOS

• Regurgitación  
• Rumiación → se devuelve el alimento y se “mastica” nuevamente. Ej. Las vacas
• Esofagitis → pirosis retroesternal que se manifiesta con llanto: cuando el niño termina de comer y lo acuestan

• Vómito
• Hematemesis (esófago irritado →indica tratamiento inmediato, reflujo patológico)
• Melenas
• Anemia ferropénica.
• Sx de Sandifer → hiperextensión del cuello o del tórax para evitar que el contenido gástrico ascienda. Es una posición protectora. Frecuente en niños hospitalizados.

• Pobre aumento de peso
• Irritabilidad persistente
• Cuadros broncobstructivos y neumonías recurrentes (lóbulo apical derecho), estridor.

DIAGNÓSTICO

• Clínica
• pHmetria 24 horas → GOLD ESTÁNDAR
• Serie esófago-Gastro-duodenal o de vías altas → ver anatomía
• Gammagrafía → episodios de broncoaspiración y vaciamiento gástrico.
• Ultrasonido → tono del píloro
• Endoscopia → esofagitis
• Manometría → presión del EEI
• Impedanciometria intraluminal  múltiple  [pic 6]

Orden:

Cuando se tenga un reflujo y sospecha que es patológico:

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