HISTORIA CLINICA. Paciente 58 años de edad

HISTORIA CLINICA.

NOMBRE: YANETH DEL CARMEN HERRERA IRIARTE. DOCUMENTO: CC 32.650.189

SEXO: FEMENINO.       EDAD: 58 AÑOS 2 MESES 27 DIAS.

ESTADO CIVIL: CASADA       DIRECCION: TRASVERSAL 5E #76-21

ENTIDAD: COMPARTA ATLANTICO.

MOTIVO DE CONSULTA:

DISENA.

ENFERMEDAD ACTUAL:

PACIENTE FEMENINA DE 58 AÑOS DE EDAD CON ANTECEDENTE DE IMPORTANCIA DE ENFERMEDAD RENAL CRONICA ESTADIO4 EN TERAPIA DE HEMODIALISIS CUADRO CLINICO DE 1 MES DE EVOLUCION CARACTERIZADO POR DISNEA EN REPOSO, ACOMPAÑADO DE CEFALEA, SUDORACION Y TAQUIPNEA; SIN MANEJO ALGUNO. MOTIVO POR EL CUAL CONSULTA.

ANTECEDENTES:

PERSONALES: HIPERTENSION ARTERIAL.

                DIABETES MELLITUS TIPO 1

                ENFERMEDAD RENAL CRONICA EN HEMODIALISIS (MARTES- JUEVES-SABADOS)

                HIPERTIORIDISMO

QUIRURGICOS: CESAREA

                RECONSTRUCCION DE MANO IZQUIERDA

ALERGICOS: NIEGA

MEDICAMENTOS: LEVOTIROXINA

                LOSARTAN

                METROPROLOL

                AMLODIPINO

                INSULINA GLARGINA

TOXICOS: NIEGA

PATOLOGICOS: NIEGA

TRANSFUSIONES: MULTIPLES TRANSFUSIONES INTRADIALISIS

HOSPITALIZACION

SOCIALES: NIEGA

FAMILIARES: NIEGA

REVISION POR SISTEMA:

GENERAL: REGULAR ESTADO GENERAL, TOLERANDO VIA ORAL Y OXIGENO AMBIENTE.

CABEZA Y ORGANO DE LOS SENTIDOS: POSTIVIO PARA CEFALEA.

CARDIORESPIRATORIO: POSITIVO PARA DOLOR SUBESCAPULAR IZQUIERDO.

GASTROINTESTINAL: NO REFIERE

GENITOURINARIO: OLIGURIA

GINECOBSTRETICO: NO

OSTEOARTICULAR: NO REFIERE

NEUROLOGICO: SIN ALTERACIONES APARENTES.

PIEL Y ANEXOS: SIN CAMBIOS

EXAMEN FISICO:

T.A: 140/80 MMHG

F.C:  82 LATxMIN

F.R: 24 RESxMIN

T.C: 37 GRADOS

PULSO: 82Xmin

PESO: 56KG.

GENERAL: CONCIENTE, ORIENTADA, ALERTA

CABEZA Y ORGANO DE LOS SENTIDOS: NORMOCEFALO, ESCLERAS ANICTERICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRONICAS, MUCOSA ORAL HUMEDA, CUELLO MOVIL SIN ADENOPATIAS, SIN SIGNOS DE INJURGITACION YUGULAR

CARDIORESPIRATORIO: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS DE BAJO TONO SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR DISMINUDIO.

GASTROINTESTINAL: ABDOMEN BLANCO DEPRESIBLE, NO DOLOROSO A LA PALPACION, NO MASAS, NO MEGALIAS, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL, PERISTALSIS.

GENITOURINARIO: NORMOCONFIGURADO EXTERNAMENTE.

...