Interrogatorio indirecto Padecimiento actual

Ficha de identificación

Nombre: María Teresa de la Cruz Orozco

Edad:70 años

Sexo: femenino

Estado civil: casada

Ocupación: jubilada

Escolaridad: licenciatura

Religión: Católica

Lugar de origen: Ciudad de México

Residencia actual: Av Texcoco 268 Iztapalapa.

Familiar responsable: Alfonso Rodríguez Aguilar  Parentesco: hijo

Dirección: Misma referida por el paciente 

Cama: 4220

Unidad: Neurología

Hospital: Centro Medico 20 de Noviembre

Fecha de realización: 16 de octubre 2017

Médico que elaboro: Ramírez Gámez Oscar Axel

Interrogatorio indirecto

Padecimiento actual

Inicia padecimiento actual en 2004 presentando mareos esporádicos, perdida del equilibro y diaforesis posteriormente se diagnostica con fibrilación auricular que provocó EVC isquémico  dejando secuelas de hemiparesia corporal izquierda, el día domingo quince de octubre por perdía de la conciencia con caída en su mismo plano de sustentación con contusión en cara y rodilla izquierda, con disminución en la movilidad de los miembros pélvicos y desorientación motivo por el cual deciden acudirá al centro médico nacional 20 de noviembre.          

Interrogatorio por aparatos y sistemas

Paciente presenta disminución en la agudeza visual, deterioro auditivo y de lenguaje, disfagia a sólidos y liquilidos, presenta úlceras en miembros pélvicos, restó interrogado y negado.

Antecedentes heredo familiares

Madre finada hace nueve años que presentaba diabetes mellitus, padre finado hace 31 años con cardiomegalia.

Antecedentes personales no patológicos

Refiere vivienda construida de piso, techo y paredes de tabiques y cemento, cohabitada con dos personas más, distribuidas en dos habitaciones cada una con una ventana. Cuenta con cocina, baño dentro de la casa, servicios de luz, agua y gas. Sin hacinamiento.

Menciona baño con esponja cada dos o tres días, cambio de ropa interior y exterior ignora, lavado de manos antes de cada comida y después de ir al baño.

Realiza tres comidas al día (desayuno, comida y cena) a base de licuados de, verduras como papá, zanahoria, coliflor, galletas o pan, carne y caldo de pollo y aceite o licuado de suplementos alimenticios (ensure) y chocolate, estos alimentos son administrados por gastrostomía.

Desconoce tipo de sangre, COMBE negativo, refiere esquema de vacunación.

Consumo de tabaco, alcohol y drogas, interrogado y negado.

Antecedentes patológicos

Refiere cardiopatía reumática en la infancia inactiva con seguimiento por cardiología. Cesárea hace 30 años sin complicaciones. Resto interrogado y negado.

Antecedentes Ginecobstetricos

G (1) A (0) P (0) C (1) resto ignorado por el familiar.

Exámenes de Laboratorio

BH, QS, TP, TPT

Tratamiento

Omeprazol, solución inyectable 40 mg cada 24hrs.

Furosemida, solución inyectable 10mg cada 24hrs.

Furosemida tabla de 25mg cada 24hrs.

Síntomas Generales

Paciente presenta astenia, adinamia. No refiere pérdida de peso.

Habitus exterior

Femenino de edad aparente entre 70 y 75 años, constitución mesomórfica, complexión media, aparentemente íntegro y bien conformado, en actitud, sin fascies característica, marcha no valorable, sin movimientos, ruidos, colores y olores anormales.

Exploración física

TA: 100/70         FC: 70’         FR: 16´        TEMP: 36°C        

Paciente femenino  con cráneo normocéfalo sin prominencia ni salientes con escses en la implantación de cuero cabello, ojos simétricos, pupilas isocóricas, normo relecticas, cejas poco pobladas, pestañas escasas, nariz permeable sin presencia visible ni palpable de tumoraciones, cavidad oral con mucosas mal hidratadas, con presencia de prótesis dentales, encías mal hidratada, normocoloreadas sin presencia de tumoraciones o lesione, orejas adecuado nivel de implantación, integras, sin alteraciones. Cuello simétrico de largo y ancho, la movilidad es adecuada, no hay presencia de tumoraciones ni ganglios cervicales, se palpa la glándula tiroides en buen estado sin alteraciones, no hay presencia de ingurgitación venosa yugular se observa y se palpa pulso carotideo. Tórax simétrico, poco expandible, mamas simétricas, sin masa palpables, ni visibles, ausencia de secreciones. Campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular audible, sin ruidos agregados, corazón rítmico, con buen tono, ausencia de soplos. Abdomen         blando, indoloro a la palpación, buena coloración y pigmentación, presenta gastrostomia, ausencia de masas visibles y palpables, ruidos peristálticos audibles sin signos de irritación peritoneal. Extremidades superiores simétricas, con disminución en tono, fuerza y movilidad, pulsos distales presentes, bien perfundidas sin edema. Extremidades inferiores simétricas con adecuado tono sin alteraciones con adecuada movilidad y fuerza, bien perfundida sin edema.

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