Lenguaje

HISTORIA CLÍNICA DEL DESARROLLO Y DEL APRENDIZAJE

(ANAMNESIS)

1. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre                : ___________________________________________________

Fecha de Nacimiento        : ___________________________________________________

Curso                        : ___________________________________________________

Establecimiento        : ___________________________________________________

Domicilio                : ___________________________________________________

Fono                        : ___________________________________________________

Entrevistador                : ___________________________________________________

Fecha de Entrevista        : ___________________________________________________

Entrevistado                : ___________________________________________________

1. ANTECEDENTES FAMILIARES

a. Grupo Familiar:

___ Normalmente constituido

___ Padres separados

___ Unión libre

___ Vive con otros familiares

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. ¿Quiénes viven con el menor?

c. Relaciones Familiares:

___Buenas

___Regulares

___Deterioradas

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

d. ¿Cuál es la actitud del niño para con su familia y cómo es la actitud de la familia con el niño? (dependencia, indiferencia, rechazo, normalidad, sobreprotección indiferencia, rechazo y normalidad)

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________

1. ANTECEDENTES DEL DESARROLLO

a. Período Prenatal

Embarazo:

___ Deseado

___ Medidas anticonceptivas

Desarrollo del Embarazo:

___ De término

___ Prematuro (Nº meses)

___ Post maduro

¿Recibió atención médica?

___ Si

___ No

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Ingirió algún medicamento durante su embarazo?

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Enfermedades de la madre:

___Rubéola                                  ___Varicela                          ___Edemas

___Hemorragias                          ___Pulmonía                          ___Exposición a rayos

___Enfermedades                            ___Problemas respiratorios  ___Anemia

___Problemas Hepáticos                  ___Problemas Cardíacos      ___Hipertensión

___Toxemia                                  ___Sarampión                          ___Accidentes

___Problemas Emocionales            ___Ingesta de medicamentos

___Ingesta de drogas o alcohol      ___Amenaza de aborto

Observaciones:

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

b. Período Perinatal

Lugar del parto:

___ Hospital - Clínica

___ Consultorio

___ Domicilio

___ Otro (especificar)

Parto:                                                        Presentación del niño:

___ Normal                                                ___ Normal

___ Inducido                                                ___ Transverso

___ Fórceps                                                ___ Invertido

___ Cesárea                                                ___ Circular de cordón umbilical

                                                        ___ Uso de anestesia

Apgar                : _____________

Peso al Nacer        : _____________

Estatura        : _____________

Observaciones:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

c. Período Postnatal

Alimentación:

____ Normal

____ Con complicaciones

Sueño:

____ Normal

____ Alterado

Enfermedades importantes:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

...