NORMA DE GESTION DE HISTORIA CLINICA

I. FINALIDAD

Contribuir a mejorar la calidad de atención a los usuarios de los servicios de salud a través de una adecuada gestión de las historias clínicas.

II. OBJETIVOS

II.1. Generales:

Registrar datos e información de los procesos de la atención en salud.

Servir de documento base para la investigación en salud, para evaluar la eficacia y eficiencia de los servicios prestados.

II.2. Específicos:

Obtener información de los procesos clínicos a los que haya sido sometido el paciente.

Servir de elemento fundamental de análisis de calidad y de auditoria médica.

III. PROPÓSITO

Mejorar la productividad del Establecimiento.

Actuar dentro de un marco legal que garantice la protección institucional del equipo de salud y del paciente.

IV. BASE LEGAL

NTS N° 022-MINSA/DGSP-V.02 - Norma técnica de salud para la Gestión de la Historia Clínica.

Resolución 1995 de 1999, establece las normas para el manejo de la historia clínica.

Acuerdo 07 de 1994, referente al Reglamento General de Archivos, expedido por el Archivo General de la Nación.

Acuerdo 011 de 1996, por el cual se establecen criterios de conservación y organización de documentos.

Resolución 1715 de 2005, por el cual se modifica la Resolución 1995 de 1999 art 13 y 15, en lo referente a los tiempos de retención y conservación de registros clínicos.

V. DISPOSICIONES GENERALES

Las atenciones de salud brindadas a los usuarios deberán registrarse obligatoriamente en la Historia Clínica, colocando fecha, hora, nombre, firma y colegiatura del profesional que brindo la atención.

La Historia Clínica debe diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotación debe llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de la misma. Las normas de diligenciamiento de historia clínica trascienden a los registros clínicos y anexos a la historia.

Este establecimiento tiene la obligación de organizar, mantener y administrar un archivo de historias clínicas.

Los diagnósticos consignados corresponderá a la Clasificación Internacional de Enfermedades debiendo estar codificados por quien realizo la atención de acuerdo a la CIE 10.

DEFINICION

La Historia Clínica: es un documento privado, obligatorio y sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones de salud del paciente, los actos médicos y los demás procedimientos ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención.

Anamnesis: Interrogatorio que se realiza a la persona en búsqueda de información acerca de datos generales, antecedentes, identificación de síntomas y signos, así como su evolución.

Archivo: Conjunto ordenado de documentos que una sociedad, una institución o una persona elabora en el marco de sus actividades y funciones.

Examen médico ocupacional: Acto médico mediante el cual se interroga y examina a un trabajador, con el fin de monitorear la exposición a factores de riesgo y determinar la existencia de consecuencias en la persona por dicha exposición. Incluye anamnesis, examen físico completo con énfasis en el órgano o sistema blanco, análisis de pruebas clínicas y paraclínicas, tales como: de laboratorio, imágenes diagnósticas, electrocardiograma, y su correlación entre ellos para emitir un el diagnóstico y las recomendaciones.

1. HISTORIA CLINICA

1.1. ESTRUCTURA

Identificación del usuario: Los contenidos mínimos para la identificación del usuario corresponden a los siguientes:

Anamnesis

Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos.

Estado civil.

N° documento de identidad.

Fecha de nacimiento.

Edad.

Sexo.

Ocupación.

Dirección.

Teléfono del domicilio.

Tipo de seguro

Lugar de residencia de trabajo.

Tiempo de residencia en lugar de trabajo

Grado de instrucción

Correo electrónico

Número de hijos vivos y dependientes.

Formatos de la historia clínica :Los formatos de la Historia Clínica deberán tener Datos personales de identificación del usuario, apellidos y nombres completos, en cualquier tipo de examen (Examen médico preocupacional, Examen médico de retiro y Examen médico ocupacional), en los cuales están las fichas de:

Historia clínica ocupacional

Valoración músculo esquelética

Exámenes de laboratorio

Audiometría

Espirometría

Oftalmología

Electrocardiograma

Odontología

Psicología

Rayos X

1.2. CARACTERÍSTICAS DE LA HISTORIA CLÍNICA

Las características básicas son:

Integralidad: La historia clínica de un usuario debe reunir la información de los aspectos científicos, técnicos y administrativos relativos a la atención en salud en las fases de fomento, promoción de la salud, prevención específica, diagnóstico, abordándolo como un todo en sus aspectos biológico, psicológico y social, e interrelacionado con sus dimensiones personal, familiar y comunitaria.

Secuencialidad: Los registros de la prestación de los servicios en salud deben consignarse

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