Los catéteres

DEFINICION

Los catéteres venosos centrales son sondas que se introducen en los grandes vasos venosos del tórax o en las cavidades cardíacas derechas, con fines diagnósticos o terapéuticos.

INDICACIONES

Con fines diagnósticos y de monitoría se utilizan para mediar la presión venosa central en pacientes en los que el reemplazo de líquidos pueda llevar a edema pulmonar. Tal es el caso de ancianos o pacientes con patología cardiovascular que presentan una enfermedad grave o de pacientes que son llevados a intervenciones quirúrgicas complejas.

Con fines diagnósticos se usan, además, para determinar presiones y concentraciones de oxígeno en las cavidades cardíacas en el diagnóstico de cardiopatías, procedimiento éste conocido como cateterismo cardíaco.

Su empleo terapéutico más importante es en el reemplazo rápido de líquidos en pacientes hipovolémicos (hemorragias, quemaduras, etc.) y en la administración de nutrición parenteral.

La nutrición parenteral total usa mezclas de muy elevada osmolaridad que hacen perentoria su administración por vía de un catéter venoso central, generalmente subclavio.

METODOS DE COLOCACION

Los catéteres centrales pueden colocarse por dos métodos:

• Disección de vena

• Punción percutánea. Consiste en la canalización de una vena bajo visión directa luego de exponerla por disección.

Sitio de disección

Existen muchos sitios donde se puede disecar una vena. Los lugares más frecuentes de acceso son la vena yugular externa, la vena yugular interna; esta vena puede ligarse sin peligro, pero debido a las estructuras vecinas sólo debe ser abordada por un cirujano. Igual sucede con la disección del tronco tirolingofaringofacial, la vena cefálica en el antebrazo o en el surco delto-pectoral, la vena basílica, la vena safena en el cayado o a nivel del maléolo interno (Figura 1)

Figura 1 - Sitios de disección

La elección depende de algunos factores: la vena yugular externa es fácilmente accesible por ser muy superficial, pero la cicatriz es poco estética por estar en un área muy visible; las venas cefálica, basílica y yugular externa (especialmente esta última) se prefieren cuando se pretende medir la presión venosa central; el cayado safeno se emplea cuando las venas mencionadas no son accesibles o cuando la región superior del cuerpo presenta quemaduras; la safena a la altura del tobillo puede disecarse fácilmente, pero su uso se limita a los casos en que no es posible utilizar otra vena, porque no permite la medición de presión venosa central y porque en general la cateterización de las venas de los miembros inferiores se acompaña de mayor incidencia de tromboflebitis y de fenómenos tromboembólicos.

En los casos urgentes debe disecarse la vena que se identifique más fácilmente, usualmente la yugular externa o la vena basílica.

Identificación de la vena: El primer paso en una venodisección es escoger el sito donde se va a hacer. Para el acceso a la vena yugular externa usualmente es suficiente la observación para identificarla en su trayecto descendente desde el ángulo de la mandíbula hasta perderse en la fosa supraclavicular, atravesando el esternocleidomastoideo en la mitad del cuello en sentido anteroposterior. Si no es fácil verla, puede colocarse un dedo en la fosa supraclavicular para obstruir el flujo y hacer que se distienda; lo mismo puede lograrse pidiendo al paciente que ejecute la maniobra de Valsalva. La vena cefálica puede observarse, en algunos pacientes, a la altura del surco deltopectoral. Con alguna experiencia puede encontrarse aún sin verse; la disección en este sitio tiene la ventaja de un fácil manejo, ya que el paciente posee libertad para mover libremente las extremidades y la cabeza.

La vena cefálica en el antebrazo puede observarse fácilmente en la mayoría de los pacientes. En los casos en los que no se vea puede colocarse un torniquete en la raíz del brazo para hacer que se distienda y facilitar su hallazgo.

La vena basílica puede encontrarse fácilmente en la cara medial del brazo a 2 cm por encima del pliegue del codo.

El cayado de la safena se encuentra en un plano profundo en el tejido celular subcutáneo y su disección debe ser intentada sólo por personas de experiencia por el peligro de ligar la vena femoral común y aun la arteria femoral. El punto de referencia para encontrar la vena es identificando las 6 o 7 ramas que llegan a la ella a la altura del cayado, puesto que la vena femoral no tiene ramas que le lleguen a ese sitio. La vena safena a la altura del tobillo se encuentra fácilmente por delante del maléolo interno aunque no sea visible.

Técnica: Una vez definido el sitio de la disección, se hace asepsia local con alcohol yodado y se anestesia localmente con lidocaína al 1%. Con bisturí se practica una incisión en la piel en sentido transversal a la dirección de la vena, siguiendo las líneas cutáneas.

La vena yugular externa y la cefálica en el antebrazo se encuentran inmediatamente por debajo de la piel, a tal punto que si la incisión se profundiza puede resultar seccionada. La vena cefálica en el surco deltopectoral se encuentra profunda en el tejido celular subcutáneo. La basílica en el antebrazo se encuentra debajo del tejido tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del brazo. La vena safena a la altura del cayado está por debajo del tejido celular subcutáneo y de la fascia superficial del muslo. La safena a la altura del maléolo interno se encuentra inmediatamente por debajo de la piel.

Una vez hecha la incisión, se diseca con una pinza hemostática de Kelly o con una pinza "mosquito", abriéndola siempre en el sentido en que corre la vena, lo cual permite individua-lizarla sin lesionarla. Se repite esta maniobra hasta liberarla de los tejidos circundantes; se pasa entonces la pinza por debajo, levantándola.

En este momento se debe tener listo el catéter que se va a introducir, que puede ser de varios tipos: el que se usa como catéter pericraneal en los niños, extensiones para equipos de venoclisis, catéteres de polietileno o catéteres diseñados específicamente para ser introducidos por disección de vena. El criterio para escoger el catéter se fundamenta en buscar el de menor diámetro que permita un funcionamiento adecuado de la disección. El de polietileno es el más delgado y sólo se emplea en niños cuando la disección se vaya a usar exclusivamente para pasar cristaloides; si se quiere transfundir el paciente o hacer una exangineotransfusión, debe utilizarse un catéter de mayor diámetro, como un pericraneal. En los adultos es suficiente para todos los usos un catéter de extensión para equipos de venoclisis. Los catéteres especialmente diseñados para

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