Historia clinica geriatrica

HISTORIA CLINICA GERIATRICA

Fecha de ingreso:                              Fecha actual:                                        H. clínica:

DATOS DE FILIACION

Nombre  y Apellidos:

Fecha de Nacimiento:                                      Edad:                             Sexo:                    Etnia:

Nacionalidad:                                               Lugar de Nacimiento:

Lugar de Residencia Actual:                              Lugar de Residencia Ocasional:

Estado civil:                                                              Nivel de Institución:

Ocupacion Anterior:                                                     Ocupacion Actual:

Lugar de trabajo:                

Religión :                                                                   Grupo sanguíneo:

Teléfono:                                                                    fax/e-mail:

Seguro de salud:_______________  IESS:_____    OTROS:_____    NINGUNO:_____

 J            

Nombre:

Relación del cuidador:

Edad:

Teléfono:

MOTIVO DE CONSULTA:

ENFERMEDAD ACTUAL:

REVISION DE APARATOS Y SISTEMAS:

Piel y fanera:

Respiratorio:

Cardio vascular:

Digestivo:

Genito /urinario:

Hematológico/linfopoyetico:

Musculo/esqueletico:

Endocrino/metabolico:

Sistema nervioso:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS PERSONALES:

Clinico:

Gineco-obstetricos:                                                Menarquia:                        Menopausia:

Quirúrgicos/traumáticos:

Alergias:

Transfusiones:

ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:

Materno:

Paterno:

HABITOS:

Alimenticio:

Miccional:

Defecatorio:

Sueño:

Tabaco:

Alcohol:

Drogas:

INMUNIZACIONES

Influenza__          Tétano__       Neumococo__       OtrasCovid19__

ANTECEDENTES FARMACOLOGICOS

ANTECEDENTES SOCIOAMBITALES:

Vivienda:

Accesibilidad:

Convivencia:

Fuente de ingresos:

FUENTE DE INFORMACION: Paciente __   Familiar __    Otro __

TAMIZAJE RAPIDO DE PROBLEMAS GERIATRICOS

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