HA UTILIZADO OTROS NOMBRES? (POR EJEMPLO, APELLIDO DE SOLTERA, RELIGIOSOS, PROFECIONALES, ALIAS, ETC)?

DATOS PERSONALES

• APELLIDOS: QUINTERO SEMPRUN
• NOMBRES: JOSE ECCEHOMO
• NOMBRE EN SU ALFABETO NATIVO (SI APLICA):
• HA UTILIZADO OTROS NOMBRES? (POR EJEMPLO, APELLIDO DE SOLTERA, RELIGIOSOS, PROFECIONALES, ALIAS, ETC)?
• SEXO:MASCULINO
• ESTADO CIVIL: SOLTERO
• CIUDAD DE NACIMIENTO: MARACAIBO  
• ESTADO/PROVINCIA DE NACIMENTO (SI APLICA) ZULIA
• FECHA DE NACIEMIENTO 20/11/1965
• PAIS DE NACIMIENTO: VENEZUELA
• NACIONALIDAD: VENEZOLANA
• CEDULA DE IDENTIDAD: 7876706

• MANTIENE O HA TENIDO ALGUNA OTRA NACIONALIDAD DIFERENTE A LA QUE INDICO EN LA PARTE SUPERIOR A ESTE FORMULARIO? SI O NO? CUAL?
• NUMERO DE IDENTIFICACION (NUMERO DE PASAPORTE DEL OTRO PAIS)
• NUMERO DESEGURO SOCIAL DE USA  (SI APLICA)
• NUMERO DE IDENTIFICACION DE DE CONTRIBUYENTE DE USA (SI APLICA)
• DIRECCION DE SU DOMICILIO PARTICULAR:

• CIUDAD: AV4b SECTOR BARRANCAS MUNICIPIO SANTA RITA
• ESTADO: ZULIA
• CODIGO POSTAL:4020
• PAIS: VENEZUELA
• FECHA DE NACIMIENTO 20/11/1965

DIRECCION PARA ENVIO DE CORRESPONDENCIA:

-LA DIRECCION DE ENVIO DE SU CORRSPONDENCIA ES LA MISMA DE SU DOMICILIO?

-TELEFONO:

CASA:0264-2205309

TRABAJO:

FAX:

CELULAR:0414/5927811

CORREO ELECTRONICO: JOSEKINTERO.QUINTEROSEMPRUN0@GMAIL.COM

DATOS DEL PASAPORTE:

-NUMERO DE PASAPORTE: 087933200

-PAIS DONDE SU PASAPORTE FUE EMITIDO: VENEZUELA

-ESTADO (SI APLICA) ZULIA

-PAIS: VENEZUELA

-FECHA DE EMSION: 10/04/2014

-FECHA DE VENCIMIENTO:08/04/2019

-ALGUNA VEZ A EXTRAVIADO UN PASAPORTE O LE HAN ROBADO ALGUNOS? SI O NO?

INFORMACION DEL VIAJE:

-ES USTED EL APLICANTE PRINCIPAL? SI O NO ¿

-TIPO DE VISA A SOLICITAR:

-FECHA PROBABLE DE LLEGADA?

-TIEMPO ESTIMADO DE ESTANCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS?        

DIRECCION EN LA QUE SE HOSPEDARA DENTRO DE LOS ESTADOS UNIDOS?

-DIRECCION:

-CIUDAD:

-ESTADO:

-CODIGO POSTAL:

-PERSONA O ENTIDAD QUE PAGUE SU VIAJE?

-NOMBRES, APELLIDOS, TELEFONO, CORREO Y DIRECCION

PERSONAS QUE VIAJAN CON USTED        

-HAY OTRAS PERSONA QUE VIAJEN CON USTED? SI O NO

-ESTA VIAJANDO CON UN GRUPO O PARTE DE UNA ORGANIZACIÓN? SI O NO?

-APELLIDOS DE LA PERSONA QUE VIAJAN CON USTED?

-NOMBRES DE LA PERSONA QUE VIAJAN CON USTED?

-RELACION CON LA PERSONA?

INFORMACION DE LOS VIAJES ANTERIORES

-HA ESTADO ALGUNA VEZ EN USA?

SI? PROPORCIONE LA INFORMACION DE LOAS ULTIMAS 5 VISITAS

-FECHA DE LLEGADA A LOS ESTADOS UNIDOS:

-TIEMPO DE ESTANCIA EN CADA VISITA:

-TIENE O HA TENIDO ALGUNA VEZ LICENCIA DE USA?

SI? NUMERO DE LICENCIA:

ESTADO:

-ALGUNA VEZ HA TENIDO VISA DE USA:

-ESTA SOLICITANDO EL MISMO TIPO DE VISA? SI O NO

-VISA NUMERO:

-USTED SE ENCUENTRA SOLICITANDO EN EL MISMO PAIS QUE LA VISA OTORGADA Y ES DONDE ACTUALMENTE RECIDE? SI O NO

-LE HAN TOMADO LAS 10 HUELLAS DACTILARES: SI O NO

-ALGUNA VEZ LE HA SIDO REBOCADA O CANCELADA UNA VISA? DI O NO

SI? EXPLIQUE:

-ALGUNA VEZ LE HA SIDO RECHAZADA UNA VISA, SE LE HA REUSADO LA ENTRADA A LOS USA O SU SOLICTUD PARA INGRESAR HA SIDO NEGADO EN ALGUN PUNTO?

SI? EXPLIQUE:

INFORMACION DE PUNTO DE CONTACTO EN LOS ESTADOS UNIDOS

-PERSONA U ORGAZACION DE CONTACTO EN USA? SI APLICA

SI? APELLIDOS Y NOMBRES

-NOMBRE DE ORGAZACION: (HOTE)

-PARENTESCO CON USTED:

-DIRECCION Y NUMERO DE TELEFONO:

-CIUDAD:

-ESTADO:

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