¿Qué Salio Mal En El Nuevo Sistema Medicaid De Maine?

PREGUNTAS DEL CASO DE ESTUDIO:

1.- ¿Qué tan importantes son los sistemas de información para el Departamento de Servicios de Salud y Humanos de Maine? Analice el impacto de su defectuoso sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicaid.

R// Muy importantes porque ayudan a controlar las reclamaciones de pago a Medicaid por parte de los proveedores, porque proporcionan cobertura a los médicos, hospitales, clínicas y asilos de ancianos del estado de Maine y porque reducen el volumen de llamadas a las oficinas de servicios médicos estatal.

En ese momento el sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicaid era defectuoso por q procesaba mas de 100000 reclamaciones de pago por semana en una mainframe honeywall que existía desde la década de los 70’s, los pagos a proveedores se habían dividido en piezas pequeñas y numerosas.

El sistema no era capaz de soportar los requerimientos de la ley de portabilidad y seguridad de los seguros médicos (HIPPA), ni el acceso en línea que el estado deseaba implementar, esto impacto al implementar el nuevo sistema para esta institución ya que con las mejoras que se le realizaron hubo conflicto por q no tenia compatibilidad en el código y la información estaba incompleta.

2.- Evalúe los riesgos del proyecto del sistema de procesamiento de reclamaciones de Medicaid y los factores de riesgo clave.

FACTORES DE RIESGO CLAVE:

* Poco tiempo para terminar de implementar el nuevo sistema.

* Cambiaron al personal encargado del desarrollo del sistema por otra empresa.

* No tuvieron las especificaciones correspondientes al caso.

* Subestimaron el tamaño del proyecto.

* El cambio de tecnología afecto ya que no había compatibilidad en el código.

3.- Clasifique y describa los problemas que enfrento el departamento de servicios humanos de Maine en la implementación de su nuevo sistema de procesamiento de Medicaid. ¿Que factores de administración, organización y tecnología ocasionaron estos problemas?

Problemas:

 El sistema rechazaba las reclamaciones con más frecuencia que el sistema anterior.

 Las reclamaciones rechazadas se clasificaban como suspendidas.

 No llegaba a pagar todos los servicios usados en Medicaid.

 La oficina de servicios médicos no se daba abasto con la cantidad de llamadas telefónicas.

Los factores a considerar:

Administración:

No había comunicación entre el personal que realizaba el sistema y los usuarios finales.

El sistema medico era complejo por lo cual debieron contratar personal calificado o capacitar a sus empleados.

Organización:

Deficiente planificación en la realización de requerimientos y capacitación de proveedores.

Servicio inestable en la atención de las llamadas

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