Las enfermeras de Denver

Las enfermeras de Denver

El caso de Las enfermeras de Denver deja en evidencia los riesgos que corren los pacientes en la atención sanitaria y la complejidad de la práctica clínica. Existe una diversidad de componentes que deben estar articulados para poder prestar una atención segura y de calidad. Al realizar el análisis de los errores de este caso mencionaremos algunas de las características que permiten proteger al paciente y realizar una adecuada gestión de riesgos.

Como primer fallo, se identifica la falta de información del paciente lo cual se debe a que en primer lugar no hubo un correcto diligenciamiento de los antecedentes en la historia clínica, ya que no se contaba con los datos referentes a los tratamientos previos que había tenido la madre. Estudios han puesto en evidencia que en las instituciones sanitarias no se cuenta con una estructura y un contenido adecuado sobre la información terapéutica de los pacientes en la historia clínica y este ha sido un punto de partida importante para la mejora en la seguridad de los medicamentos y nuevas formas de prescripción-dispensación. Dichos fallos en el diligenciamiento de la historia clínica pueden ocasionar tratamientos ineficaces, ingresos hospitalarios innecesarios, daños graves e incluso la muerte del paciente como lo fue en el presente caso (1).

Uno de los hallazgos que puede causar curiosidad a los lectores es que los profesionales conocen la importancia del completo diligenciamiento de la información terapéutica del paciente sin embargo muchos de ellos no lo realizan de manera adecuada. Al analizar esta situación se puede suponer una falta de cultura de seguridad del paciente dentro de la organización, para lo cual los directivos desempeñan un papel fundamental en la motivación, el recordatorio de la misión, los valores de la institución y en capacitar al personal para aumentar la cultura de seguridad.

El segundo fallo está relacionado con la comunicación entre el médico que atendió el parto y las enfermeras que administraron el medicamento al recién nacido y a una prescripción médica ambigua del medicamento. La Joint Commission reporta que la causa raíz más común de los eventos centinela son los errores de comunicación (2). Para corregir dichos errores existen distintas estrategias, una de ellas es la conciliación de la medicación durante las transiciones asistenciales la cual contribuye en la identificación y resolución de las discrepancias no intencionales en las listas de medicamentos y en este caso del medicamento que fue prescrito para el neonato (3).

Otra manera de mejorar las habilidades comunicativas de los profesionales y de los pacientes, es el cuidado centrado en la persona, el cual ha mostrado mejoras en la seguridad del paciente y la calidad asistencial, ya que esta perspectiva de atención exige todo un grupo de habilidades comunicativas eficaces entre profesionales y con los pacientes, lo cual produce mejoras significativas en la comunicación dentro de la institución. Los directivos y gerentes de los centros sanitarios también juegan un papel fundamental en dicho proceso, estos deben buscar romper las barreras comunicativas que existen entre profesionales y con la gerencia y una de estas es de tipo jerárquico, algunos profesionales sienten temor de cuestionar las decisiones de sus superiores por miedo a llamados de atención o simplemente por vergüenza al desconocimiento de un tema en específico. Si este problema no se corrige puede desencadenar problemas graves para la salud del paciente.

Otro de los fallos fue la falta de alerta sobre dosis máxima del medicamento puesto que no existe una advertencia para las enfermeras de que la dosis que estaban aplicando al recién nacido era letal. Con respecto a la administración de medicamentos en neonatos se encuentran las bombas inteligentes, las cuales se han convertido en una estrategia efectiva para disminuir los errores de medicación ya que brindan alertas y paradas bruscas cuando se violan los límites de dosificación (4). En adición, uno de los fallos que puede considerarse contribuyente con el antes mencionado es la inexperiencia de los neonatólogos y las enfermeras sobre la sífilis congénita. La literatura reporta una mayor frecuencia de eventos adversos asociados a los medicamentos cuando los profesionales no tienen la suficiente experiencia y también cuando existe sobrecarga de trabajo (5). Una de las responsabilidades de los profesionales de la salud es mantenerse actualizado con los avances terapéuticos y medicamentosos de su área de trabajo y adicional a esto tener presente los conocimientos aprendidos previamente para poder garantizar una atención más segura. La gerencia también debe preocuparse por capacitar a sus profesionales de manera periódica.

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