Informe psicofarmacologia

INFORME CLÍNICO

Datos del consultante: Datos del terapeuta:
Guery, mujer, 35 años, 
desempleada.





1. Antecedentes personales


Estos antecedentes se refieren a diferentes patologías, modo de vida y características del mismo paciente:

a) Hábitos de bebedor y abuso de drogas.
Desde los 18 años manifiesta abuso del alcohol y de drogas como la marihuana y la cocaína. 

b) Hábitos alimentarios carenciales. 
Antes “se veía muy gorda, comía e iba al baño a devolver”. Ahora procura comer lo que “no engorda”.

c) Vida sexual afectada. 
La paciente indica tener relaciones inestables debido enfados rápidos y comportamiento irascible.

d) Hábitos de sueño afectado. 
Le cuesta conciliar el sueño y se despierta a las cuatro horas con angustia y pesadillas.


2. Antecedentes familiares


No se indica ninguna anomalía que manifieste antecedentes familiares de ningún tipo en el caso descrito.


3. Anamnesis/ Historia clínica

Guery es una mujer de 35 años, desde hace años presenta un cuadro complicado que no remite y en las últimas semanas ha empeorado, razón por la cual acude a la consulta. Ha tenido ataques de dolor abdominal izquierdo con miedo, asfixia, palpitaciones y calor que le baja hasta los pies, ataques acompañados de llanto, que duran muchos minutos y desaparecen, episodios precedidos de tristeza. En ocasiones se queda como paralizada, no consigue coordinar bien, en la actualidad le han vuelto los ataques y en ocasiones está peor, más irascible, con más ganas de hacerse daño, se encuentra rara, como algo descontrolada. Ha tenido convulsiones en dosocasiones, posiblemente causadas por una medicación inadecuada o una repentina suspensión del mismo. Ha tenido episodios de ausencia de consciencia sin desvanecimiento. La relación con su madre manifiesta gran culpabilidad y dolor moral, a pesar de tener sentimientos de gran apego a ella. Siente angustia y dolor desde la muerte de su padre a los 7 años y ha tenido varios atentos de suicidio. Además de la muerte de su padre, Guery recuerda otro episodio traumático de abuso sexual, posiblemente del novio de su madre cuando Guery era joven. 


4. Diagnósticos previos

En el 2008 la paciente se hizo un EEG con motivo de miedo y temblor mientras dormía. Los resultados mostraron irritación cortical del hipocampo derecho. En el 2010 se volvió a realizar otro EEG, esta vez en reposo vigilia y sueño espontáneo. Los resultados mostraron una hipersincronía general, indicando un patrón de epilepsia. El diagnóstico del RMN de 2013 reflejó una mínima asimetría por menor tamaño del hipocampo respecto su homólogo izquierdo. Este primer diagnóstico concluyó con una Epilepsia Temporo-Límbica. 

5. Tratamientos anteriores

En vista a este diagnóstico se le recetó interrumpidamente en los últimos años con ®Humorap, ®Misoline, ®Conexine 50 mg., ®Hipnol 100 mg., ®Cinadil, ®Neuryl, Carbamazepina, ®Fenitoína, ®Neuractin, ®Valpakine 500mg en tres tomas al día y Alprazolam.
En el primer tratamiento se le recetó Misoline y Fenitoína. Le sentaba mal la Fenitoina y, tras 12 meses de tratamiento, se lo cambiaron por Carbamazepina, que dejo de tomar porque le sentaba peor para volver a su anterior tratamiento. En losúltimos dos años, ha estado medicada con Valpakine 500mg. 3 veces al día, que también dejó de tomar porque no podía pagarlo. Parece que, mientras lo estuvo tomando, le desaparecieron bastante las crisis, se sentía mejor, con menos angustia, también, pero no parece que le mejorara mucho el ánimo, aunque reconoce que, en esos periodos, tenía menos episodios de tristeza y lloraba menos. En la actualidad, porque se sentía muy ansiosa, su médico general le recetó Alprazolam 0.5 mg tres veces al día, que es lo que únicamente toma, y que se puede permitir comprar.
La paciente ha estado tratada por curanderos, dos psiquiatras y dos psicólogos que le han dado psicoterapia. Sin embargo, no ha sido constante en sus terapias. Similarmente, la paciente no ha persistido en su medicación, la cual ha interrumpido por no sentarle bien o por no poder pagarla.







6. Diagnóstico actual


REGISTRO DE EVALUACIÓN MULTIAXIAL

Eje I: Trastornos clínicos/ Otros problemas que puedan ser objeto de atención.
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR
F 4 3 1 Trastorno por estrés postraumático crónico 
---- ----- ----- .------ ------ (309.81)
---------------------------------------------------


F 4 4 5 Trastorno de conversión con crisis y 
----- ----- ----- .------ ----- convulsiones (300.11)---------------------------------------------------




Eje II: Trastornos de personalidad / Retraso mental 
Código diagnóstico Nombre DSM-IV-TR
F 6 0 3 1 Trastorno límite de la personalidad (301.83)
----- ----- ----- .------ ----- ------------------------------------------------------

Eje III: Enfermedades médicas 
(No incluir código) Nombre CIE-10 o CIE-9-MC
(sin diagnóstico)

Eje IV: Problemas psicosociales y ambientales. Verificar:
Problemas relativos al grupo primario. Especificar:
Manifiesta culpabilidad por no poder ayudar a su madre o a personas necesitadas. Fallecimiento del padre a edad temprana, angustia ante la posible pérdida de su madre. Posible abuso sexual cuando era niña.
Problemas relativos al ambiente social. Especificar:
Dolor moral, Abuso de alcohol y drogas a la edad 18 años que ya ha remitido.
Problemas relativos a la enseñanza. Especificar:
No se mencionan, pero dadas las circunstancias económicas es posible que no tuviera medios suficientes para recibir enseñanza.
Problemas económicos. Especificar:
Persona con pocos recursos económicos.
Problemas relativos al acceso a los servicios médicos. Especificar:
Dificultad de acceso a los serviciosmédicos debido a que vive en uno de los países del tercer mundo. Dificultad para acceder a los medicamentos ya que dispone de pocos recursos económicos.
Otros problemas psicosociales y ambientales. Especificar:
La paciente experimentó acontecimientos vitales negativos durante su infancia y juventud. Presenció la muerte de su padre a los 7 años y tuvo un posible abuso sexual por parte del novio de la madre.

Eje V: Escala de evaluación de la actividad global. Puntuación:-----------40------------
Periodo de tiempo: más de 6 años 

Justificación de la evaluación de cada eje:
EJE I
1. Trastorno por estrés postraumático crónico
La característica esencial del trastorno por estrés postraumático es la aparición de síntomas característicos que sigue a la exposición a un acontecimiento estresante y extremadamente traumáticos. En este caso, Guery era una niña de 7 años cuando fue testigo de la muerte inesperada de su padre, y más tarde, afirma haber tenido una experiencia traumática de tipo sexual, posiblemente un abuso sexual de parte del novio de su madre. Este acontecimiento caracterizado por muerte e integridad física cumple con el Criterio A1 y A2 del DSM –IV. Guery cumple con el Criterio C1, al evitar hablar de este último suceso. El hecho de que desdeñe a los chicos y tenga relaciones difíciles cumple con el Criterio C4, en el que se expresa la pérdida de interés a partir de un hecho traumático relacionado, en este caso, de índole sexual. 
Desde los 7 años, momento en que Guery fue testigo de lamuerte de su padre, ella siente dolor abdominal, angustia y llanto al despertarse, además de una percepción de gran calor en la espalda (Criterio B1 del trastorno por estrés postraumático). 
Aunque la paciente busca situaciones de tristeza y no hace nada para que se vayan, sí que evita hablar de un episodio se posible abuso sexual al que se refiere con mucha vergüenza y culpabilidad (Criterio C1) y evita relaciones con chicos porque llevan al sexo, a lo que se refiere más como un castigo más que un acto de amor (Criterio C2). La paciente tiene una clara sensación de desapego a los hombres a los que “desdeña” (Criterio C5).
Guery tiene dificultades para conciliar y mantener el sueño, cumpliendo con el Criterio D1. Tiene ataques de ira y últimamente está más irascible. 
Todos estos síntomas provocan un malestar clínico al paciente y la incapacidad de relacionarse, especialmente con chicos. Los síntomas explicados se han prolongado varios años, por lo que se verifica su estado crónico en el paciente. 
Hay compulsiones, definidas como comportamientos (ducharse más de dos veces al día, lavarse las manos repetidamente, cepillado de dientes excesivo, etc.). Sin embargo, se descarta un posible trastorno obsesivo-compulsivo por no reconocer en ningún momento que las compulsiones son excesivas o irracionales y por el hecho de que éstas se limitan al acontecimiento traumático de índole sexual. La paciente explica que sus compulsiones de lavarse repetidamente se deben a una pasada enfermad en sus genitales y el miedo al contagio de los mismos.
2. Trastorno de conversión con crisis y convulsiones
Existenfunciones sensoriales afectadas (Criterio A), como las manifestaciones sensoriales de calor hacia abajo y los dolores abdominales que ocurren tanto en estado de sueño como de vigilia. Estos episodios de dolores y angustia suelen venir precedidos por sentimientos de tristeza como desencadenante (Criterio B). El síntoma no es simulado ni producido intencionadamente (Criterio C). 
-Diagnóstico diferencial
Estos síntomas no están afectados por ninguna droga, ya que la paciente afirma llevar mucho tiempo sin tomar nada. Tampoco están causados por enfermedad médica (Epilepsia Temporo-Límbica) como las pruebas diagnósticas realizadas indican, ya que parecen poco probables según los informes del EEG y RMNf y los medicamentos referentes a la epilepsia (Misoline, Fenitoína y Carbamazepina) no han dado resultado. No existen sensaciones de “deja vu” ni auras olfativas o gustativas que indiquen epilepsia. Además la existencia de llanto y la precedencia de sentimientos de tristeza indican más que enfermedad médica una causa psicógena (Criterio D). Por último, existe gran malestar y deterioro social (Criterio E) y el síntoma no es exclusivo al dolor o disfunción sexual, ya que coexiste con angustia, miedo asfixia, palpitaciones y calor (Criterio F).
Hay gran incidencia de este trastorno en individuos de bajo estatus económico y en zonas en vías de desarrollo, y es más frecuente en mujeres que en hombres. Este trastorno tiene gran comorbilidad con trastornos de estrés. 
EJE II
1. Trastorno límite de la personalidad
La paciente muestra grandes esfuerzos para evitar el abandono imaginario de su madre, expresandoque si ella le faltara desearía “irse” con ella o antes. Le angustia mucho el pensar que su madre pueda faltarle (Criterio 1).
Ha tenido relaciones muy inestables e intensas, caracterizadas por mucho “sube y baja” y enfados por parte de ella y con idealización y devaluación de los hombres. Por una parte, los idealiza al mantener relaciones y esperar de ellos “más que sexo” y por otra, los desdeña al entender que “todos buscan lo mismo” (Criterio 2.)
Existe alteración de identidad (Criterio 3), a través de una autoimagen que rechaza por “verse muy gorda y fea” y sentido de gran culpabilidad por no poder ayudar a su madre, a las personas necesitadas o a seres indefensos. También se da el Criterio 4, ya que hay evidencia de impulsividad potencialmente dañina en más de dos áreas: ganas de hacerse daño, abuso de drogas y atracones de comida en el pasado. Guery ha tenido varios intentos suicidas (Criterio 5) y sentimientos de un gran vacío, junto con episodios de ausencia (Criterio 7). Tiene un comportamiento irascible exacerbado en las últimas semanas y muestra constantes enfados en sus relaciones (Criterio 8).
Con todo esto, Guery reúne un patrón general de gran inestabilidad en las relaciones interpersonales, en su autoimagen y una notable impulsividad. Reúne más de los 5 criterios necesarios para diagnosticarle el trastorno límite de la personalidad (de hecho, reúne 7 criterios, según el DSM IV). 
Es importante destacar que los malos tratos y el abuso sexual en la infancia y juventud de los pacientes del trastorno límite de personalidad son frecuentes. Este trastorno tiene gran comorbilidaden el Eje I con el trastorno de estrés postraumático. Los trastornos de personalidad en el Eje II tienen las mayores tasas de comorbilidad (hasta un 60% en muchos casos, según First MB, 2005)
EJE IV
Los problemas relativos al grupo primario y los ambientales son los más importantes ya que desencadenan los trastornos que se suceden con comorbilidad. Los limitados recursos económicos exacerban la situación, ya que el sujeto no es consistente con la medicación. 
EJE V
La situación de Guery se encuentra en transición entre el rango EEAG de 41-50 y 31-40. La paciente muestra síntomas graves, dado el estado crónico de su enfermedad y los años que la lleva padeciendo. Ha experimentado ideaciones suicidas que ha llevado a cabo en dos veces en el pasado y ha permanecido en cama durante algunos periodos. Parece que sus intenciones de suicidio han remitido y solo mantiene ideaciones suicidas, ya que la paciente reconoce que “cuando éstas le vienen, siempre piensa en las consecuencias que ello podría acarrear para sus seres queridos”. Aunque desdeña a los hombres, no evita por completo estas relaciones. Sin embargo, su comportamiento frustra cada relación que mantiene y es posible que, si se mantiene así, evite toda relación social. Guery ha demostrado su incapacidad para mantenerse en una relación estable debido a su carácter irascible, recientemente exacerbado. También, según la información aportada, no parece mantener ningún empleo o actividad escolar. Todavía mantiene y aprecia las relaciones familiares, especialmente con su madre. Por eso, se le ha otorgado una puntuación elevada dentro del rango31-40. Aunque tiene ganas de hacerse daño, no se refleja en la información que se haya autolesionado o esté en peligro constante. Por ahora, el apoyo de su madre modera la enfermedad. Por otro lado, la paciente tiene una autoimagen falsa y una alteración de la realidad evidente por su sentimiento de gran culpabilidad. Mantiene compulsiones de limpieza que le afectan hasta el punto de dañar sus encías. Estas ideas de contagio y culpabilidad le invaden durante el día, creando gran malestar físico y gran incapacidad de actuar con normalidad. Estos pensamientos y compulsiones contribuyen a su alejamiento a la realidad y pueden disminuir la puntuación en la escala de EEAG en el futuro.
Comentario general del caso :
En el diagnóstico diferencial cabría mencionar la exclusión de otros posibles trastornos con síntomas similares que se excluyeron por no cumplir todos los criterios requeridos.
1. Se excluyó el Trastorno obsesivo-compulsivo de tipo compulsivo con poca conciencia de enfermedad (300.3)
Aunque Guery tiene compulsiones de limpieza como lavado de manos, duchas, cepillado de dientes, etc. por miedo al contagio de enfermedad, ella no parece haber reconocido que éstas fuesen excesivas o irracionales en ningún momento de su enfermedad. Tampoco parece afectar su sueño, ya que independientemente de estas compulsiones, Guery duerme 4 horas (no se indica que se levante expresamente para realizar estos rituales de limpieza). El Criterio D del cuadro del TOC es bastante aclarativo en este sentido: “si hay otro trastorno en el EJE I. el contenido de las compulsiones no se limita a él”. De este modo, comolas compulsiones de limpieza están originadas por miedo al contagio de una enfermedad genital contraída a raíz de un abuso sexual, se entiende que las compulsiones son propias del trastorno por estrés postraumático.
2. Se excluyó el Trastorno de somatización (300.81)
Aunque si existe un síntoma de índole sexual (Criterio B3) y otro seudoneurológico (Criterio B4), entre los dolores que se citan (abdominal y de cabeza) no se citan los cuatro síntomas dolorosos necesarios del Criterio B1. Tampoco existe un segundo dolor gastrointestinal como requiere el Criterio B2. 

3. Se excluyó el Trastorno distímico (300.4)
El estado de ánimo triste no está presente la mayor parte del día. Según la descripción, aparece por “periodos” o “ataques”, por lo cual no se cumple el Criterio A. 


7. Tratamiento propuesto

En el tratamiento anterior hay dos medicaciones que merece la pena mencionar ya que no tuvieron efectos adversos y produjeron cierta mejoría a la paciente. Primero, el Valpakine 500 mg (ingrediente activo Valproato sódico). El Valproato es un anticonvulsionante y mejora los síntomas de depresión y ayuda a controlar la agresión. Sin embargo, no es específico de la disforia crónica, la ansiedad y pensamientos suicidas (Chávez-León et al. 2006). Alprazolam 1.5mg/día disminuyó la impulsividad y la agresividad, pero como estudios han demostrado (Alderman et al. 2009) no ayuda a mejorar los síntomas de TEPT.
Se propone la retirada de la medicación actual de Alprazolam. Para evitar un síndrome de deprivación a las benzodiacepinas, se recomienda la reducción de Alprazolam: 0,25 mg cada cuatro días y seprescribe un tratamiento combinado de ISRS, simultáneo con una psicoterapia cognitiva-conductual. 
En principio, los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) interactúan bien con otros fármacos psiquiátricos y, por eso, se recomiendan en casos de comorbilidad. Ya que la paciente tiene poco recursos, se le recomienda el uso del genérico de Olanzapina, en su genérico Zyprexa en dosis de 2.5mg y Fluoxetina, en su genérico Prozac en dosis de 10mg/día durante 12 semanas. Según Chávez-León et al, (2006) esta combinación mejora los síntomas depresivos, la impulsividad y la agresividad..
Según Alderman et al. (2009), muchos pacientes no alcanzan la remisión completa de los síntomas solo con intervenciones psicológicas y precisan varios ensayos de medicación hasta que se determina la más adecuada. Es por eso, por lo que la medicación propuesta necesitará seguimiento. 

Además, se recomienda una revisión semanal para monitorear el tratamiento con ISRS (Mazaira et al. 2013). Si los síntomas afectivos se acompañan con ansiedad durante el tratamiento se recomienda el agregado de una benzodiacepina. En este caso no se administraría el Alprazolam ya que es adictivo y está relacionado con violencia física (Mazaira et al. 2013). Se recomienda elegir Clonazepan, que es más beneficioso en casos con impulsividad o violencia.
La investigación de Díaz-Marsá et al. (2008) propuso el tratamiento biológico del TLP a partir de cuatro dimensiones. Los ISRS mostraron su eficacia como antidepresivos en tres de las cuatro dimensiones del tratamiento biológico. Hubo mejorías en la dimensiónimpulsivo-agresiva, afectiva en la mejoría de la percepción de la autoimagen, y en la dimensión inhibición-ansiedad disminuyó la agitación, preocupación y disforia. Si este medicamento no surtiese efecto, o tuviese efectos adversos, la mirtazapina o la venlafaxina puede contemplarse como alternativa (Alderman et al. 2009).
En la dimensión cognitiva, los ISRS no son eficaces. Se sugiere una terapia cognitiva simultánea al tratamiento psicofarmacológico. En este sentido, el terapeuta debe guiar al paciente en las cogniciones que acompañan las emociones que la paciente va experimentando a lo largo del tratamiento (Mazaira et al. 2013). 

8. Referencias


Alderman, Ch.P., McCarthy, L.C. y Marwood, A.C. (2009). Farmacoterapia para el Trastorno de Estrés Postraumático (TEPT). RET. Revista de toxicomanía, 58, 3-11.

Chavez-León, E., Ng, B. y Ontiveros-Uribe, M. P. (2006). Tratamiento farmacológico del trastorno límite de la personalidad. Salud Mental, 29(5), 16-24.

Díaz-Marsá, M., González, S., Tajima, K., García-Albea, J., Navas, M. y Carrasco, J.L. (2008). Tratamiento biológico del trastorno límite de la personalidad. Actas Esp Psiquiatr, 36(1), 39-41.
First MB (2005). «Mutually exclusive versus co-occurring diagnostic categories: the challenge of diagnostic comorbidity». Psychopathology 38 (4): 206–10. doi:10.1159/000086093. PMID 16145276.
Mazaira, S. y Wikinski, S. (2013) Recursos farmacoterapéuticos en el tratamiento del paciente con trastorno límite de la personalidad. En Wikinski, S. / Jufe, G. S. (Eds.).El tratamiento farmacológico en Psiquiatría (321-331). Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.

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