La terapia estratégica

• Terapia Estratégica: MRI: Mental Research institute. De ahí surge Jay Haley (centrada en el problema), Steve de Shazer centrada en la solución: los problemas se mantienen por las soluciones). De un tipo de terapia estrategica, nacen la de Haley y de Shazer. El MRI nace del grupo de Palo Alto: John Weakland , Gregory Bateson, Jay Haley, Don Jackson.

• Bases Epistemológicas: [1] Cibernética y TGS, [2] Retroalimentación (mi conducta genera consecuencia en el otro que provoca que se refuerce mi conducta), [3] Causalidad Circular o Recurrente, [4] Interacción Humana en el Presente (en el aquí y ahora, en la secuencia que se mantiene ahora).
• Problemas se dan en las interacciones.
• Naturaleza de la Relación.

• Cambia la unidad de observación desde el interior (causa) a relación entre persona. No se ve la causa, sino que la interacción, y como esa interacción genera y mantiene el problema. [no en la estructura familiar como lo dice Minuchin]. Bowen dice que el problema se origina en la trinagulacion, y boszormegy-nagy en el conflicto de lealtades.
• Causalidad lineal a circular.
• Contexto: significado en otros.
• Conducta: relacional y contextual.

• Causalidad Circular

• Intercambios conductuales nace, se refuerza y se perpetúa el síntoma. El problema se explica, nace y mantiene en las interacciones.
• Todos los miembros son unidad de estudio. Todos influyen en el problema, pues todos interactúan.

• Objetivo: lograr un cambio mínimo (establecer un objetivo de sesión con el paciente, pues se co-construye un objetivo) lo antes posible. Esto porque la mayor deserción de los pacientes era en la cuarta sesión porque no veían cambios, entonces para que los pacientes se mantengan en sesión se debe hacer una remolarizacion: que sientan que el ir a terapia les está sirviendo (evitando frases como: llevo un ano en sesión y no pasa nada). Terapia estratégica breve habla netamente de lograr un cambio al menor tiempo posible, no macro, sino que el paciente perciba un mínimo cambio co-construido con el terapeuta. [al lograr algo pequeño la paciente ve su autoeficacia y su capacidad de cambio].

• Menor tiempo
• Problema actual
• Presente
• Foco establecido

• Principios del Enfoque Estratégico

1.  Abordaje orientado a los síntomas relacionales. El terapeuta no vera la estructura familiar, sino la relación. Que le pasa a esa persona con sus sentimientos, pensamiento y emociones en función de un otro.

• No se busca atribuir una causalidad, ni un diagnóstico.
• Se busca hacer diagnostico de circuito: relacional. Ej. Mujer le dice al marido que conversen, y el otro se distancia, y así sucesivamente. Lo que A hace, genera conducta en B, y esa conducta en B refuerza A, y así sucesivamente.
• En qué aspecto es un problema y para quién. Circunscribe mucho mas el problema. Hay que diferenciar y aclarar bien cuál es el problema. Nunca quedarse con la propia concepción, sino con lo que entienden ellos que es su problema.

1. Los problemas de las personas, son problemas de interacción.

• Todo comportamiento es configurado, conservado y modificado en interacción social. En la interacción se genera, mantiene y modifica el problema. Se genera, mantiene, y modifica etc. en la interacción.
• El problema identificado es señalado en un contexto interaccional específico en el que se constituye como problema.
• Diagnóstico de circuito. Ej. Cuando mujer se siente fea, piensan y actúan feas. Esto refuerza su sentimiento. Hay dos tipos de diagnostico de circuito: [1] relacional o interpersonal: lo que genera el uno al otro, y el otro a uno. e [2] intrapsiquico: los pensamientos, conductas y emociones, emociones generan pensamiento que generan conductas y esto refuerza nuevamente lo demás.
• Ansiedad de Separación: niña llora todos los días al momento de bajarse del auto y refiere dolores estomacales [conducta de A] → La madre comienza a dormir con ella y cuando se baja del auto su hija, ella la espera y le dice “yo estaré aquí” [conducta de B → refuerza sintomatología de A, fomenta ansiedad de separación].
• Ej. Problemas en el trabajo: M.J ejerce control rígidamente y se impone frente a los demás en jefatura de ventas → Los otros deben tolerar y forman alianzas para aumentar sus fuerzas contra ella → M.J se siente traicionada y sola frente a las dificultades → Confirma su sospecha de tener que hacerse cargo sola del buque y aumenta control rígido →.
• Como hacer diagnostico de circuito: se tiene que reforzar e intercomunicar una conducta con la otra. Ej. Problema de pareja, le digo que hay que conversar y el otro se aleja. Como el otro se aleja, yo mas quiero conversar con el.

1. Los problemas son el resultado de dificultades en la adaptación a un cambio.

• Problemas se dan por la incapacidad de adaptarse a un nuevo cambio. Ej. Ante nacimiento de un hijo, cesantía, etc.
• Las soluciones no disminuye el problema.
• Los intentos no exitosos, vuelven a ser aplicados una y otra vez por lo que se genera un círculo vicioso. El circulo vicioso es un diagnostico de circuito. Se realiza a través de las soluciones intentadas, lo que hace la persona pretendiendo mejorar o solucionar el problema. Las soluciones intentadas mantienen el problema, y no lo modifican.

• Soluciones Intentadas: como la persona intenta solucionar su problema en aspectos no exitosos, va a  generar mayor problema. 

• Ejemplo de paciente con Fobia Social: círculos viciosos de pacientes ansiogenos incluyen evitar, que reduce ansiedad pero refuerza la imposibilidad de enfrentarse al estimulo. Evito más, y más. Circulo vicioso.

• No pedir ayuda para evitar que los demás se den cuenta que no sabe cómo hacer algo
• Encerrarse a llorar
• Tomar alcohol para olvidarse del problema
• Irse de situaciones que la ponen nerviosa o que la paralizan

Por los demás:

• Mostrarle sus recursos, para que se “crea el cuento”.
• Decirle que fume marihuana para no estar ansiosa.

1. Solucionar el problema requiere de la modificación de los patrones de comportamiento

• Modificar soluciones intentadas ineficaces.
• Una modificación que aporte variación a los patrones interacciónales que rodean al problema
• Disminuir la solución o cambiarla por la opuesta.
• El MRI plantea que para modificar el problema hay que cambiar soluciones intentadas ineficaces. Hablan del cambio 180`.

1. Aceptar lo que el cliente ofrece y revertir 

• Respeto y Valoración ante lo que el paciente dice. El MRI afirma y destaca la importancia de que lo que dice el paciente es la verdad, como ellos se sienten, etc. No entrar en la descalificación.  
• Comprender profundamente el problema y conocer las interacciones y procesos que mantienen el problema. Para quien es problema, como se mantiene, como se ha intentado solucionar, etc.
• Concentrarse en los patrones problemáticos y en la selección de alternativas de respuestas que alteren el patrón problemático. Encontrar y concentrarse en interacciones distintas a las que está teniendo. Darle un factor de innovación a circulo vicioso, atacarlo para generar ese cambio mínimo.

• Hace diferencia entre lo que es una queja inicial, versus motivo de consulta.
• La queja inicial es lo que dice el problema en los primeros minutos. En que te puedo ayudar, que te trae por aquí. Ej. “Necesito que me ayuden con mi problema de autoestima. Soy desconcentrada, atolondrada. Cuando me dan una instrucción soy acelerada y lo quiero hacer al tiro y bien, y no escucho la instrucción entera. Me pongo demasiado nerviosa, me bloqueo y se me olvidan  cosas básicas y me pasan cosas que no me debieran pasar. Debería ser más rápida. Esto me afecta la seguridad, ahora que estoy conversando contigo estoy bien, pero cuando estoy sola me pongo a llorar y siento miedo a no ser alguien. Me siento muy mal y esto no da para más”
• Motivo de consulta co-construido es lo que terapeuta y paciente trabajan en función de. Ej. Proponerse lo que sí puede (metas más pequeñas y concretas) y no lo inalcanzable, y centrarse en el logro y el aprendizaje más que en la emoción de que le cuesta, de modo que pueda sentir mayor sensación de autoeficacia. Terapeuta y paciente trabajan juntos. Se trabaja, no es en la primera sesión.

1. Las intervenciones se basan en la observación de qué pasa en los sistemas de interacción, cómo continua y se mantiene el problema y cómo pueden ser alterados efectivamente. 

• Impedir el comportamiento mantenedor. Impedir soluciones intentadas no eficaces.
• Rectificar la opinión del cliente acerca del enfoque que éste otorga al problema.
• Dejar de hacer lo que estaba haciendo o preguntándole para que cambiar. Muchas veces no llegan tan motivados por cambiar, detenerse y preguntar bien.
• Como modificar: haciendo lo opuesto.

• Premisas Básicas

• Los problemas se generan en la interacción. Con un tú y un yo.
• La “solución” es parte del problema. “Más de lo mismo”, lo mantiene en un círculo vicioso. Las soluciones al ser inefectivas, generan y mantienen el problema.
• El objetivo de la terapia es interrumpir ese círculo vicioso.
• Los problemas y sus soluciones se muestran en la interacción

• Terapia breve centrada en la solucion [del MRI aparece: enfoque centrado en la solución y enfoque centrado en el problema]

• Principales exponentes: William O’Hanlon, Steve de Shazer, Insoo Kim Berg.
• Bases

• Terapia de la comunicacion de Milton Erickson. Tenía enfermedad que estaba postrado, y se autohipnotizo y volvió a caminar. Hipnosis de bajar niveles de atención y concentración del paciente. Bajar alerta. Hace que su amigo deje de fumar.
• Luego aparece enfoque estratégico, grupo de Palo Alto. MRI, que se divide en terapia centrada en el problema [Haley] y la centrada en la solución.
• Se centra en el futuro: no importa como surgieron ni como se mantiene sino en como se resolverá.
• Modelo directivo
• Busca promover cambio solo desde la queja especifica [no busca las causas]
• Problemas son de naturaleza interaccional
• Problema será por mal manejo de las dificultades de la vida cotidiana
• El problema son las soluciones intentadas.

• Principales postulados:

• los síntomas cumplen funciones: si no se trabaja la función del síntoma, podría aparecer un nuevo síntoma: sustitución de síntomas. El terapeuta es facilitador de soluciones, genera instancias para que el cliente descubra la solución.
• Los clientes son ambivalentes para el cambio y muestran resistencia a la terapia: darles tiempo, usar estrategias para eliminar la resistencia.
• Tratar a los pacientes como gente sana “Profecía autocumplida del terapeuta” donde el paciente busca cumplir con las expectativas del terapeuta.
• Los clientes tienen herramientas para resolver sus problemas, la tarea del terapeuta es ayudarlos a recordar [el enfoque usa la palabra cliente porque el cliente es el motivado al cambio, no habla de paciente pues el paciente es el que padece el problema]. Los clientes saben cuál es el problema.
• No compara con la norma, no los guia hacia la norma. No les dice lo que corresponde hacer, sino que respeta sus creencias y lo guía en función de lo que el espera.
• El cambio es constante: el terapeuta se enfoca en los cambios que han ocurrido dentro y fuera de la terapia, en como las cosas ya no son iguales, cambiando la forma de ver la situación. El cambio se da desde el contacto telefónico. Se usa el primer contacto telefónico, para obtener información [edad, nombre, con quien vive, etc.]. Los pacientes reportan cambios ya en la primera entrevista, tienen la esperanza de que alguien los puede ayudar. El terapeuta evalua los cambios en sesión y fuera de sesión.
• La tarea del terapeuta es identificar y ampliar el cambio: destacar la realidad, se centra en lo que está funcionando en el paciente y ampliarlo [ve los recursos para amplificarlos]. Se va generalizando el cambio, se le va  mostrando a la paciente como lo ha ido logrando.
• No saber mucho de la queja: centrarse en lo que los clientes hacen y les traen buenos resultados. No es necesario saber la historia del paciente, se busca la queja y como esas interacciones se han dado en otros momentos de la vida. Pero no indagare en la queja.
• No es necesario conocer la causa, sino las soluciones.
• Cambio mínimo.
• Los clientes definen los objetivos, ya que no  hay una forma correcta o valida de vivir la propia vida, ya que lo que es correcto para una persona puede resultar incorrecto para otra. Cada paciente con su terapeuta co-construyen los objetivos. Ambos se ponen de acuerdo.
• El cambio es rápido: se centra en la creencia de la interacción terapeuta y paciente en la primera sesión le crea al paciente una visión nueva y más productiva de su situación.  En una primera sesión se preguntan por qué tipo de soluciones se pueden implementar para cambiar. Al hacer consciente esto, se espera que la paciente vaya poniendo en práctica esta solución.
• Por lo que en la segunda sesión se esperan cambios.
• Centrarse en lo que es posible y puede cambiarse y no lo que es imposible e intratable. Habrán motivos de consulta irrealizables o muy vagos [Ej. Quiero que mi marido cambie, eso no es un problema tratable. Ej2. Quiero ser feliz]: debe ser un motivo de consulta trabajable.
• Se trabaja con objetivos bien definidos que sean alcanzables por un periodo de tiempo razonable, se centran en los aspectos de la persona que sean susceptibles de cambio. Tienen que ser objetivos concretos, motivos de consulta trabajables.

• Aportes:

• Preguntas de Milagro: ¿si pasara algún milagro, como se solucionaría su problema? Al extraer en si la forma de solucionar el problema, el paciente puede hacer consciente la vía de solución. (claves para una rápida solución si dice que quiere estar comprando como tarea mandarlo a comprar). Ej. Niños: pide tres deseos = demuestra que el problema está pero el no lo concientiza. Hay que ver con qué tipo de pacientes se realiza esta pregunta, si el paciente es muy formal y duda de la eficacia de la psicología, perderemos el poder o capacidad de generar cambio. Hay personas en las que no resulta este tipo de preguntas, hay que conocer muy bien al paciente. ¿Cómo será?, ¿Qué habrá de diferente?, ¿Qué habrá cambiado?
• Preguntas de la excepción, ¿Cuándo el problema no ha estado presente, no se ha dado, cuando la intensidad del síntoma es menor? Ahí responden entonces dan claves para hacer al paciente emprender tareas o realizar alguna función.  (buscar en el pasado y presente para ampliar la descripción de esas ocasiones, puede que los clientes descubran soluciones que usaban antes o en las que no se habían dado cuenta o entregar claves para encontrar soluciones futuras. Cuando se plantea, los pacientes notan que en su pasado lo solucionaban de maneras en que no resultaban problemáticas.
• ¿Por qué ahora? Generalmente es un elemento conductual. El problema se ha mantenido por un tiempo, pero llega a ser intolerable en el momento de por qué ahora. “ahora hay algo que me motiva a…”.

• Lo critican por reduccionista. Pero este se plantea para cierto tipo de pacientes y problemas, pues frente a otros no se solucionara. Solo funcionara frente a problemas descritos como interacción.

• Diferencia entre MRI y enfoque centrado en la solución: Se diferencian en la vía de solución del problema. MRI plantea que las soluciones deben cambiar la interacción, rompe el circulo vicioso. El enfoque centrado en la solución, plantea que el terapeuta tiene las soluciones, y hay que encontrarlas con ese paciente en ese problema.

• Terapia estratégica centrada en el problema [Jay Haley, que se fue a trabajar con Minuchin, toma postulados del MRI y enfoque estructural]

• Los inicios se remontan a Milton Erickson y la teoría de la comunicación, que dice que cada persona tiene el poder de curarse a sí mismo. Toda persona es individualidad irrepetible, con experiencias y maneras de percibir y elaborar la realidad. Los recursos estarían en las personas.
• Enfoque estratégico:

• Mayor atención focalizada al problema. Que es lo que mantiene el problema. Busca posibles formas de modificarlo lo más rápido posible.

• El problema estaría determinado por la incongruencia en el ordenamiento jerárquico y por sus consecuencias disfuncionales. El síntoma seria metáfora de la problemática y la solución insatisfactoria. El problema se daría por mala distribución jerárquica del poder, por mala estructura familiar.
• Sintomatologia se explicaría por mala distribución del poder.
• Modalidad terapéutica: el terapeuta asume la responsabilidad de influir directamente en las personas.

• La terapia es mas directiva, les dice que hacer.
• La terapia es centrada en los problemas.
• El foco seria reorganizar la gestión de poder o la reorganización de las jerarquías del sistema familiar.
• El terapeuta pasaría a ser uno mas de los componentes en el interior de la familia.
• Busca intencionalmente reorganizar el poder o las jerarquías de un modo mas funcional.
• Estilo terapéutico directivo.
• El problema es por mala organización estructural familiar donde el poder esta mal distribuido.

• Un terapeuta estratégico:

• Identifica los problemas solucionables.
• Fija metas co construidas con el paciente.
• Disena intervenciones para alcanzar esas metas
• Examina las respuestas [preguntarle com le fue con la tarea]
• Examina los resultados de la terapia. [preguntarle como se ha sentido, como ha ido avanzando, etc.]

• Se considera fundamental la superación de las crisis de paso situadas en diferentes estadios de la vida familiar. Cuando no se pasa de una etapa a otra, la crisis no es llevada a cabo y se estancan.

• Periodo de noviazgo
• Periodo de matrimonio joven
• Primer hijo,
• Periodo intermedio del matrimonio
• Partida de los hijos
• Jubilación y vejez.

• Jerarquías: todo ser capaz de aprender debe organizarse, según ciertos modos de conducta y existen dentro de una jerarquía. Los distintos grupos tendrán más de una organización debido a las distintas funciones jerarquías que cumplen sus integrantes en la sociedad.

• Todos respondemos a ciertas jerarquías adecuadas. Siempre hay un ordenamiento jerárquico.
• Siempre habrá ordenamientos jerarquices injustos, inadecuados, disfuncionales. El terapeuta debe evaluar su posición ética. No debe confundir una jerarquía injusta con una estrategia eficaz. Para no aliarse con el más débil para salvarlo. El débil puede tener mucho más poder en una familia [Ej. Mujer depresiva].
• En una organización familiar lo más común es que hayan tres generaciones, que se diferencian tanto en sus niveles de poder como de estatus. El ordenamiento jerarquizo en una familia se puede ir transmitiendo de generación en generación. Reviso tres generaciones de cómo se transmite la jerarquía.
• La manifestación de síntomas en algún integrante de la organización manifiesta la presencia de una jerarquía confusa y con una tensión constante debido a una lucha con el poder. Ambos van fluctuando en el tema del poder, no quien manda mas, sino quien maneja más la situación.
• Considerar las alianzas entre los distintos niveles jerárquicos más aun si son secretas. Trigeneracionalmente, cuando hay alianza entre madre y abuela. No es que le hagan la guerra al padre, pero lo devalúan constantemente.
• El síntoma es portavoz de la lucha por el poder.
• Habrá una secuencia rígida y repetitiva en un sistema para que sea disfuncional.
• La terapia busca cambiar la secuencia de hechos entre las personas logrando así también un cambio en los miembros de todo el grupo. Se trata cambiar la jerarquía. Aparece entonces un nuevo equilibrio.
• El terapeuta debe situarse de líder, utiliza un rol directivo que dice lo que tiene que hacer.
• El terapeuta debe experimentar las pautas interaccionales. Debe observar, ver como son las pautas de interaccion. Analizar y observar.
• El concepto de jerarquía implica una organización de mal funcionamiento con carácter de unidad triangular:

1. Tres individuos de distinta generación que reaccionan entre sí.
2. Un miembro que forma una coalición transgeneracional, formándose conflictos bigeneracionales o trigeneracionales.
3. El problema se torna más grave si se esconde la coalición transgeneracional, si no se puede verbalizar, no se sabe que es lo que pasa.

• El terapeuta frente a jerarquía disfuncional debe:

1. Atender a la función de cada jerarquía, a cada vértice del triangulo [por que cada uno por su lado están coalicionando de tal manera, cual es la función de eso]. El que el hijo tenga más poder que el padre, indica un por qué. A nivel diagnostico hay que encontrar por que ese hijo está teniendo más poder.
2. Atender a la función de cada integrante [la función de cada uno en el triangulo]. Que es lo que hace cada quien que mantiene la jerarquía.
3. La relación de los integrantes y lo que se va logrando, que pasa con la coalición entre madre e hijo en función de los otros hermanos. Al tener visión del problema con enfoque centrado en el problema, nos fijamos en que integrante de la familia tiene el poder, y que función cumple. Qué pasa con los roles, etc. Ej. Como empezó esa hija a tomar tanto poder.

• La tarea del terapeuta:

• Curar integrándose en una coparticipación con la familia. El terapeuta es parte del sistema [2da cibernética]
• Convierte sus conductas siendo un agente de cambio que se mueve dentro de las reglas de ese sistema. El terapeuta puede sacar a través de diversas técnicas a esta hija que tiene poder, y quedarse en el poder.
• El terapeuta debe pensar en función de al menos tres diferentes jerárquicas que estén disfuncionando y manteniendo la jerarquía consultante, coordinarlas y crear una estrategia aplicable a esa familia. Haley plantea que no solo hay que ver la función de la jerarquía del hijo. Ej. Abuela paterna tenía excesivo poder, función de la madre esta disfuncionando, etc.
• Impedir la formación de coaliciones. Ej. Esa madre con ese hijo, que no se unan en contra de la madre.

• Técnica [no es solucionar el problema, sino entregarles herramientas para que ellos lo solucionen]

• Directivas: decir lo que la gente debe hacer para provocar un cambio, una orden. Se clasifican en:

1. Explícitas: se le dice al cliente lo que debe hacer.
2. Implícitas: detiene el cambio en el cliente o se fomenta un síntoma. La implícita también es llamada paradoja. Se puede actuar a dos niveles, si actúa genera cambio, si no actúa también genera cambio en la conducta problema. Ej. Joven bulímica funciona cuando ya no ha funcionado nada, decirle “date un atracón a las 3 de la tarde”. Si se lo da, puede manejar sus atracones y genera cambio porque tiene control, y si no se lo da también está controlando sus atracones. Antes de la paradoja se utilizan un montón de técnicas. Se utilizan las implícitas cuando el cliente no cumple las directivas explícitas. Haga lo que haga, generara cambio en su psicopatología.

• ¿Cómo Hacerlo?

• Dos formas:

1. Explicita: Decirle a las personas qué deben hacer con el propósito de que lo cumplan.

1. Ordenar a alguien que deje de hacer algo.
2. Ordenar a alguien que haga algo diferente

1. Implícita o paradoja: Decirle a las personas qué deben hacer con el propósito de que por vía de la rebelión no lo cumplan. [si lo cumplen o no igual se está generando cambio.

• Finalidades de las Directivas

• Medio o técnica para provocar cambio
• Busca intensificar la relación entre cliente y terapeuta, ya que al decirles qué deben hacer, el terapeuta entra a participar en la acción.
• Permite obtener información: la manera en que reacciona la gente al recibir una directiva es esclarecer con respecto a ellos mismos y a cómo responderán a los cambios deseados. Si yo le digo a paciente como reaccionar, eso también generara cambio en el sistema. Hay dinámica nueva en la relación.

• Importancia de la supervisión. 

• No se puede aprender a hacer terapia por los libros.
• Supervisor: que protege a los clientes de los errores que pudiera cometer el principiante
• Tres situaciones básicas en que un supervisor guía a un terapeuta:

1. La supervisión didáctica de un terapeuta en formación que quiere aprender a hacer terapia.
2. La supervisión de un colega que tiene dificultades con un caso.
3. La supervisión de un terapeuta que quiera aprender a supervisar.

• El formar terapeutas significa:

1. Enseñar diferentes destrezas para entrevistar a sus clientes
2. Resolver las dificultades. [Ej. A manejar la rabia con un paciente].
3. Ayudarlos a superar los problemas personales que entorpezcan su capacidad de conducir eficazmente la terapia.

• Ser un buen terapeuta no garantiza ser un buen supervisor, requieren destrezas diferentes.
• El terapeuta debe pensar sobre el transcurso de la acción terapéutica.
• El supervisor tiene tiempo para reflexionar y oportunidad para abarcar una visión más amplia sin verse obligado a entregar una respuesta inmediata.

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