PROPUESTA DE INFORME PSICOLOGICO

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Informe psicológico

DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Nombre: C.L.M.T

Edad y fecha de nacimiento: 22 años, nació el 28 de junio del 2000

Procedencia: ecuatoriano, vive en Manabí, Manta

Profesional: No es profesional

Ocupación: empleado en una ferretería.

Con quien vive: Con su familia (Mamá, padrastro, hermanastra, hermanastro)  

Estado civil: soltero

Dirección: Montecristi ciudadela 2do eugenio 

MOTIVO DE CONSULTA

Paciente refiere que se siente indeciso si seguir estudiando o no, esto le causa “estrés” y “ansiedad”. Se siente inquieto al no saber qué será de el en un futuro.

1. Historia del problema actual/ enfermedad actual (HEA)

Se trata de un paciente de 22 años, trabajador en una ferretería a tiempo completo. Consumidor intermitente de alcohol y cigarrillo. El paciente refiere que le dan “ataques de ansiedad” cada que tiene una situación de estrés.

A los 20 años tuvo un problema de alcoholismo, manifiesta que llegó a consumir todos los días y esto le ocasionó patologías “gastritis” “colon” e “hígado”.

 Manifiesta que a los 16 años consumió sustancias psicoactivas como: alcohol y cannabis. Dos meses después de dicho acto fue diagnosticado con depresión y trastorno de ansiedad generalizada. Cuenta que desde que consumió dichas sustancias sufrió constantemente de temblores, sudoración, aumento del ritmo cardiaco, nerviosismo, sensaciones de irrealidad y pesadillas. Dicha situación le trajo problemas con la familia, comenta que “le dieron la espalda” y se alejó. Cuenta que a sus 17 años los síntomas fueron disminuyendo, pero que todavía aparecían bajo una situación de estrés.

1. Historia familiar

La familia del paciente es reconstruida. El paciente convive con cuatro miembros, su mamá, el padrastro, el hermanastro y la hermanastra. De nivel socioeconómico medio- alto. La madre es ama de casa, y el padre trabaja conduciendo volqueta. Viven en Montecristi en la provincia de Manabí. El paciente considera a su familia explosiva e hiriente.

No lleva relación alguna con su padre biológico desde su infancia, sabe que es el padre, pero no se hablan. Por el lado del padre biológico tiene 4 hermanos y 1 hermano, manifiesta que él ha querido tener contacto con ellas, pero siempre buscan una excusa y lo ignoran. Refiere no ser muy cariñoso con sus padres, dice querer ser más cariñoso con ellos, pero se le hace incomodo. Refiere que el padrastro es el que pone las “reglas en la casa” y que la madre solo hace caso.

1.  Historia personal

El joven indica que desde pequeño el padrastro fue muy sobreprotector, manifiesta que no le dejaron vivir sus etapas adecuadamente, la madre lo castigaba mucho sin motivo alguno. Tiempo después se enteró que la madre lo quiso abortar. Mantenía buena relación con la familia por parte de mamá a pesar de que de bebé no lo querían. Los padres manifiestan en consulta que su desarrollo fue normal, “era un niño tranquilo y obediente”.

A los 3 años entró a una escuela privada, comenta que no le fue tan mal, tuvo amigos y era muy consentido de los profesores. Indica que era muy bueno haciendo manualidades, tenía un rendimiento escolar medio, le interesaba mucho la ciencia. A los 5 años sufrió un accidente, cayó aproximadamente de 4 metros de una tarima, quedó inconsciente, solo recuerda que estaba en los brazos de su padre.

En la adolescencia se cambió de una escuela privada a una publica, manifiesta que en este lapso se dio cuenta de muchas cosas, “vi otra perspectiva”, sufrió de bullying por parte de sus compañeros, manifiesta que lo llamaban “gay” porque era muy “dejado” con las chicas. Pero en realidad era “respetuoso”. Tiempo después se adaptó y tuvo amigos, a sus 15 años se metió a una pandilla, estuvo dentro durante 1 año, manifiesta que nunca hizo nada malo, solo seguía a los otros, pero si veía que se iban a meter en problemas se alejaba. A sus 16 años tuvo una relación amorosa con una chica, manifiesta que fue una relación algo complicada porque justo para este tiempo él había comenzado con sus “ataques de ansiedad”, refiere que fue una relación con muchos celos y problemas por parte de los dos, estuvieron juntos durante 1 año 8 meses, luego de la ruptura el paciente refiere que, si se sintió muy mal, porque sentía que necesitaba compañía porque estaba en la cúspide de sus ataques de ansiedad. Manifiesta se volvieron a buscar, sin embargo, mantenían contacto meramente sexual, cabe recalcar que la chica mantenía ya otra relación aparte de la que tenía con el paciente. Comenta que luego de esto la chica dejó de mantener intimidad sexual con el paciente por el otro chico. El paciente refiere que esto le dejo muchos “traumas” e “inseguridades”.

En su vida adulta tuvo muchos trabajos, se considera eficiente, manifiesta que siempre le dan la confianza y no los defrauda. No ha tenido problemas con sus compañeros de trabajo, sin embargo, si hubo un incidente en su trabajo actual, tuvo una pelea física con un compañero, comenta “me la tenía jurada”. El joven refiere que no tiene buen habito con el dinero, “no puedo ahorrar”, comenzó a trabajar desde muy temprana edad y nunca le enseñaron este hábito. Comenta que se distrae viendo videos en una aplicación llamada “tik tok” y viendo futbol.

El paciente refiere que hace dos años no tiene una relación amorosa. Comenta que la última relación fue en 2019, duró 1 año 8 meses, comenta que fue muy bonita “fue una relación que cualquiera quisiera tener”, el paciente manifiesta que fue infiel al principio de la relación, tuvo actitudes malas con ella, “yo era muy celoso” “fui desconfiado”. El joven comenta que también hubo una infidelidad por parte de la chica, por eso decidieron terminar.

Comenta que entró en “depresión” y tuvo problemas con el alcohol, “pasaba tomando todos los días y llorando”, e incluso se llegó a pelear con su familia por este problema que tuvo.

1. Antecedentes

Antecedentes patológicos personales

• Diagnosticado con depresión y trastorno de ansiedad generalizada.
• Problemas de salud; gastritis, colon e hígado
• Consumidor intermitente de alcohol.
• Consumidor intermitente de cigarrillo
• Abstinente a cannabis.

Antecedentes patológicos familiares

• No hay antecedentes patológicos relevantes.

1. Examen mental y exploración neuropsicológica

Hombre trigueño, aproximadamente mide 1. 72, cejas pobladas, contextura media, cabello lacio y color negro, ojos marrones oscuro. No presenta descuido en su aseo y aspecto personal.

No presenta problemas al momento de expresarse, lo hace de manera coherente y sigue el orden de las ideas.

El paciente no mantuvo contacto visual, esquivaba la mirada, miraba hacia las paredes o el piso. Se notaba muy inquieto, movía mucho la pierna y se tocaba las manos. Estuvo dispuesto a colaborar con la información que se le pedía.

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