Amnesis Infantil

años y no controla esfínteres indague todas las

características de la afección yanótelas

LENGUAJE A que edad alcanzó cada una de las siguientes habilidades verbales?

Sonrió por primera vez Dijo frases GargeóOraciones Vocalizó

Siguió instrucciones HablóObservaciones

SUEÑO A que hora acostumbra dormirse el niño Aque hora se levanta.

Se duerme sin dificultad Duerme tranquiloCon quién duerme

Se despierta asustado Habla dormido Rechina los dientes mientras duerme

OBSERVACIONES¬

ALlMENTACIÓNComida que prefiere

Comida que rechaza

Come mucho Come poco Con quiénes come y a qué hora

Refacciona en la escuela SI NO Ingiere otra cosa o sustancia que no sea propiamente alimento

Otras características en la alimentación del niño

SALUD

VACUNAS QUE SE LE HAN PUESTO ENFERMEDADES QUE HA PADECIDO EDAD

Sarampión SI NO Sarampión SI NO

Poliomielitis SI NO Poliomielitis SI NO

Difteria SI NO Difteria SI NO

Tos Ferina SI NO Tos Ferina SI NO

Tétanos SI NO Varicela SI NO

Rubéola SI NO Rubéola SI NO

Paperas SI NO Paperas SI NO

B.C.G. SI NO Tifoidea SI NO

Tifoidea SI NO Bronquitis SI NO

Otras enfermedades padecidas o padece actualmente

Ha sido hospitalizado SI NO Razón Por cuánto tiempoEdad¬

Golpes fuertes que haya sufrido

Antecedentes familiares de salud. (Enfermedades padecidas por los padres u otros familiares. (Cardiopatías,

Diabetes, cáncer, sífilis, etc.)

Algún pariente ha presentado enfermedad mental o conducta anormal

RELACIONES SOCIALES

Cómo es la relación del niño con las demás personas

Qué juegos le gustan

Que prefiere jugar¬

Con los niños mayores Con los niños menores

Con niños de su edad Con niños del otro sexo

Animales que le agradan

Animales que le desagradan

Prefiere estar: Solo Acompañado Como se comporta dentro del grupo

Como es su relación con el vecindario

Le gusta ir a reuniones sociales

Que diversiones le gustan

Participa en grupos de algún tipo

Se baña por si mismo SI NO Se viste por si mismo SI NO Se amarra los zapatos SI NO

Se sirve sus alimentos SI NO Come por su cuenta SINO

V. HISTORIA ESCOLAR

A que edad y en que año asistió por primera vez a la escuela

Cuál fue su reacción (fue a gusto, se resistió o tuvo dificultades de adaptación)

Cómo ha sido su rendimiento escolar¬

Ha repetido grados

...