Caso Clinico Psiquiatria

I.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

1.- Nombre y Apellido: M.T.N

2.- Número de Historia: 215032

3.- Lugar de nac.: Cabimas

4.- Edad: 19 años

5.- Sexo: Masculino

6.- Nacionalidad: venezolano

7.- Estado civil: Soltero

7.- Dirección: Sector la montañita, calle el porvenir, casa #304

II.- INFORMACIÓN RELACIONADA CON EL INGRESO

1.- Fecha de ingreso: 26/06/13

2.- Motivo de admisión: Episodios agresivos recurrentes.

3.- Diagnostico Inicial: Brote Psicótico.

4.- Diagnostico definitivo:

• Trastorno mental orgánico

• Psicosis orgánica

• Retardo mental grave

5.- Valoración Inicial:

Paciente masculino de 19 años con déficit cognitivo, el cual amerita supervisión de familiar. Presento hipoxia neonatal con el consecuente déficit. En oportunidades tiene episodios de agresividad por que requiere tratamiento psiquiátrico.

6.- Valoración neurológica y psíquica:

Paciente consciente, agresivo, desorientado, se evidencia trastorno mental

III.- ANTECEDENTES DE SALUD

1.- Personales:

• Hipoxia Cerebral.

• Retraso Mental Severo.

• Hidrocele comunicante.

• Estreñimiento.

2.- Familiares:

• Abuelo materno y paterno: difuntos por cáncer de pancrea y hepático respectivamente.

• Abuela: Diabetes Mellitus.

IV.- EVOLUCIÓN CLÍNICA DEL PACIENTE:

1.- Resumen cronológico de la evolución clínica:

Recibo paciente masculino M.T.N de 19 años de edad, en regulares condiciones clínicas, desorientado, es ingresado al área psiquiátrica debido a constantes episodios agresivos, con diagnostico Trastorno mental orgánico, Psicosis orgánica y Retardo mental grave, viene en compañía de su padre. Es colocado bajo contenciones mecánicas ya que se estaba tornando agresivo y violento, se cumple órdenes medicas y cuidados propios de enfermería.

2.- Medidas diagnosticas y exámenes de laboratorios realizados:

Creatinina, glicemia y urea.

ENSAYO RESULTADO VALOR DE REF. NIVEL

Creatinina 0.7 0.1-1.3 mg/dl Normal

Glicemia 72 70-105 mg/dl Normal

Urea 28 10-50 mg/dl Normal

Hematología completa

PARÁMETRO RESULTADO RANGO DE REF.

WBC 6.8 x 10^9/L 5.0-10.0

Lymph# 1.4 x 10^9/L 0.8-4.0

Mid# 0.5 x 10^9/L 0.1-0.9

Gran# 4.9 x 10^9/L 2.0-7.0

Lymph% 21.3% 20.0-40.0

Mid% 7.4% 3.0-9.0

Gran% 71.3% 50.0-70.0

HGB 12.0 g/dl 11.0-16.0

RCB 4.97 x 10^12/L 3.50-5.50

HCT 41.8% 36.0-50.0

MCV 84.2 FL 82.0-95.0

MCH 24.1 pg 27.0-31.0

MCHC 28.7 g/dl 32.0-36.0

RDW-CV 16.3% 11.5-14.5

RDW-SD 48.1 fl 35.0-56.0

PLT 142 x 10^9/L 150-400

MPV 9.3 fl 7.0-11.0

PPW 15.5 15.0-17.0

PCT 0.132% 0.108-0.282

3.- Medidas terapéuticas:

• Hospitalización por el servicio de psiquiatría.

• Dieta completa

• Cuidados propios de enfermería

• Medicamentos

- Haldol: 1amp. IM C/8h

- Valcote: 500mg V.O C/8h

- Ridal: 2mg V.O O.D

- Sirugan 50mg 8 am – 100mg 8pm

- Diclofenac 1amp IM c/8h SOS dolor.

• Laboratorio: HC, Glicemia, Urea, Creatinina

• Avisar Eventualidad.

V.- DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA

DIAGNOSTICO REAL DIAGNOSTICO POTENCIAL

Dx: Ansiedad Dx: Riesgo Lesión.

R/C: Trastorno mental orgánico R/C: Psicosis Organica

M/P: inquietud y ansiedad.

VI.- FISIOPATOLÓGIA DEL PROCESO MORBIDO

1- Trastorno Mental Orgánico

Es un amplio, variado y complejo conjunto de desórdenes psicológicos y conductuales que se originan en una pérdida o anormalidad de la estructura y/o función del tejido cerebral. Fueron llamados anteriormente síndromes orgánicos cerebrales.

Esta disfunción puede ser calificada como primaria, en el caso de enfermedades, lesiones o daños que afectan el cerebro de un modo directo y selectivo, o secundaria, cuando otras enfermedades sistémicas o alteraciones orgánicas determinan el mal funcionamiento cerebral. Los trastornos cerebrales secundarios son causados debido al consumo de sustancias (incluyendo alcohol), lógicamente, pertenecen a este grupo, pero por conveniencia taxonómica se les considera en una sección aparte.

Se distinguen dos categorías de síntomas:

a) Síntomas básicos o propios del trastorno. Tales son:

• Alteraciones del estado de la conciencia: incapacidad para fijar la atención y desorientación en todas las esferas.

• Alteraciones cognoscitivas: compromiso de la memoria reciente, deterioro intelectual, mengua del juicio y comprensión.

• Alteraciones de la afectividad: pérdida del control afectivo, labilidad emocional.

b) Síntomas accesorios o facultativos (que pueden o no presentarse), se vinculan al funcionamiento de la personalidad premórbida y a conflictos psicosociales actuales. Pueden ser:

• Compensatorios, como respuesta de adaptación a los síntomas primarios, tales como el aislamiento, la perseveración, el orden exagerado, la fabulación. De fallar este intento de adaptación pueden presentarse actitudes inadecuadas de dependencia, regresión, negación de la enfermedad, rechazo al tratamiento, u otros que suelen llevar a un estado de invalidez.

• Síntomas de tipo neurótico; como ansiedad, depresión, fobias, obsesiones; o de tipo psicótico, como ideas delusivas, generalmente de contenido paranoide, pseudopercepciones, u otros. Esta sintomatología se presenta mayormente con síntomas primarios leves o moderados.

Diagnostico:

• Datos de amannesis. Es importante averiguar historia de alcoholismo, consumo de drogas, barbitúricos, trastornos de conciencia previos, (shock, paro cardíaco, convulsiones, TEC, etc.), enfermedades metabólicas (diabetes, hipotiroidismo, etc.), infecciones, parasitosis, intoxicación, etc.

• Estudio clínico. Comprende: examen médico general, examen neurológico, que debe incluir la búsqueda de reflejos de prensión, succión, palmomentoniano y otros que

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