Como es el Formato Historia clínica

HISTORIA CLÍNICA

FORMATO

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN

Contiene los datos básicos del evaluado. Nombre de los padres, dirección, teléfono, localidad, para poder identificar y ubicar de manera rápida al Px. Se registra también nombre del entrevistador y la fecha de aplicación de la entrevista.

1. DESCRIPCIÓN DEL PACIENTE

Se describe de manera general el aspecto físico que tiene el evaluado, se recomienda incluir detalles acerca de cómo es su actitud ante el Psicólogo, estado de aseo y aliño personal.

1. MOTIVO DE CONSULTA

Describir de manera general la razón por la que se ha solicitado el servicio, así como la evolución de la dificultad o problema, si ha mejorado o empeorado, y qué se ha hecho al respecto.

1. COMPOSICIÓN FAMILIAR Y FACTORES SOCIOECONÓMICOS

Información breve, referente a quienes viven en el mismo hogar, si es la familia nuclear o extensa, la distribución de la vivienda, el nivel socio-económico en base a información sobre su actividad laboral e ingresos aproximados.

1. FAMILIOGRAMA

Es un resumen gráfico de la composición familiar del Px.

1. HISTORIA FAMILIAR

Está diseñada para esbozar de manera muy general, la historia individual de c/u de las personas cercanas al Px.

Se indaga sobre cuál es la historia personal de los padres, incluyendo preguntas referentes a cómo se describen c/u de ellos, a su cónyuge, cómo consideren su estado de salud actual y otros datos biográficos que los padres consideren pertinente mencionar. Se explora también su historia como pareja. Se incluye también cómo es la relación con los hermanos del Px. Entre ellos.

1. ANTECEDENTES ORGÁNICOS

Cualquier antecedente previo de enfermedad. Incluye enfermedades físicas, pero únicamente se reportan cuando son graves o poco usuales (ej. Tumores, traumatismos etc.) es importante explorar accidentes o caídas, si se presentó traumatismo cráneo-encefálico. Se explorar también factores hereditarios por parte de los padres ( si algún familiar ha padecido alguna enfermedad crónico-degenerativa o hereditaria)

1. HISTORIA PERSONAL

• Historia Prenatal: Se extiende desde la concepción del niño, abarca todo el proceso de embarazo, hasta antes del parto. Iniciando a explorar cómo fue la planeación, si fue deseado o no, continuar explorando expectativas, circunstancia y sentimientos de la madre y el padre durante el embarazo, así como las fantasías respecto a él (ej. Sexo, expectativas etc.)
• Parto: este rubro explora todo lo que se refiere a trabajo de parto desde las primeras contracciones hasta el tipo de parto. Investigar si existió alguna complicación y de qué tipo.
• Postnatal: explora las reacciones del bebé en los primeros días de nacido. En las primeras horas de nacido (ej. Si fue de bajo peso o si necesitó incubadora)
• Alimentación: Explora la evolución que ha tenido el bebé en cuanto a los alimentos que ingiere. (cuánto tiempo se le amamantó, a que edad empezó a ingerir sólidos, que otros alimentos se le dieron durante la lactancia, cuáles han sido sus preferencias en cuanto a alimentos y sus hábitos de alimentación.
• Desarrollo psicomotor: evolución a la coordinación motora gruesa y fina que ha tenido el niño.  Explorar si hay desfasamientos significativos en cuanto a la etapa de desarrollo. (consulta prueba de DENVER )
• Control esfinteriano: explorar la evolución que ha presentado el niño sobre el control de esfínteres y como se ha realizado su entrenamiento, quien ayuda o apoya en el proceso y el tiempo en el cual se ha realizado.
• Sueño: explorar las dinámicas y rituales para dormir, si lo hace solo o acompañado, en habitación separada, si presenta o ha presentado trastornos del sueño y de qué tipo.
• Salud en general: descripción de la salud física del niño. Se explora si ha sufrido accidentes o intervenciones quirúrgicas, así como algún padecimiento.
• Lenguaje y audición: explora la evolución verbal del niño. Cuando presentó sus primeras palabras con intención. Si presentó alguna dificultad y que se ha hecho al respecto.
• Sexualidad: explora aspectos en torno a la sexualidad, si ha manifestado curiosidad ante la diferencia de sexos, exploración, curiosidad por el origen de los bebés.

1. ESTADO ACTUAL DEL NIÑO

El estado actual parte del momento presente de la persona. El estado actual se explora a través de varios rubros:

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