Consentimiento Informado Paciente Con Demencia

CONSENTIMIENTO INFORMADO – ENFERMEDAD DE ALZHEIMER

Fecha_____________ yo _________________________identificado con cc_____________ de ______________ actuando en nombre propio o como representante legal (acudiente) de____________________________________

DECLARO:

Que he recibido información sobre el proceso a desarrollar siendo este un estudio por parte de un grupo de estudiante de la universidad UNAD, que buscan ahondar en la enfermedad de Alzheimer produciendo para ellos un conocimiento total del tema. Entiendo que No recibiré ningún beneficio directo por el hecho de participar en el estudio, ya que los resultados tendrán un interés científico. No obstante, en el caso que los datos pudieran proporcionarle un potencial beneficio con respecto a la enfermedad, le serán comunicados siempre que con anterioridad no hubiera manifestado por escrito el deseo de no recibir este tipo de información.

He recibido total garantía de la confidencialidad, eso quiere decir que siempre se guardará el anonimato de los datos. Por eso los resultados del estudio se almacenarán en archivos específicos creados especialmente para este fin y estarán protegidos con las medidas de seguridad exigidas en la legislación vigente. En cualquier momento, puedo solicitar mis datos personales, que constan en el estudio,

Después de haber leído y comprendido el objetivo del estudio, y haber resuelto las dudas que tenía, doy mi conformidad para participar en él.

ACEPTO SI__ NO___

__________________________ ________________________

Firma de quien realiza el estudio firma de paciente o acudiente

BIBLIOGRAFIA

http://www.pcb.ub.edu/bioeticaidret/archivos/pdf/cbc/ConsentimientoInformado.pdf

Historia Clínica

Fecha de realización:______________________________________________

No Historia Clínica: 001

Nombres y Apellidos: ______________________________________________

Fecha de nacimiento:¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬¬-______________________________________________

Dirección: _______________________________________________________

Edad: ___________

Sexo: ___________

Zona Rural: ___ Urbana:___

Nivel de escolaridad:

Analfabeto____

Primaria____

Secundaria___

Universitario___

Estado Civil actual:

Soltero ____

Acompañado ___

Casado ___

Viudo ___

Separado ___

Antecedentes familiares con Demencia (padres, hermanos):

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